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（接上文） 三、郁证的病因病机 情志因素是郁证的致病原因。 但情志因素是否造成郁证，除与精神刺激的强度及持续时间的长短有关外，也与机体本身的状况有极为密切的关系。 如《杂病源流犀烛》中云：“诸郁，脏器病也，其原本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生矣，六郁者，气、血、湿、热、食、痰也”。说明了机体的脏气虚弱，是郁证发病的内在因素。 具体阐述如下： 1、忧思郁怒 肝气郁结 肝主疏泄，性喜条达，忧思郁虑，愤懑恼怒等精神刺激，均可使肝失条达，气机不畅，以致肝气郁结而成气郁，为郁证的主要病机。 2、忧愁思虑 脾失健运 忧愁思虑，精神紧张，或长期伏案思索，使脾气郁结；或肝气郁结之后，横逆侮脾，均可导致脾失健运。使脾的消磨水谷及化水湿的作用受到影响，引起食郁，湿郁。 3、情志过极 心失所养 由于肝愿不遂，精神紧张，家庭不睦，遭遇不幸，忧愁悲哀等精神因素，损伤心神，心失所养产生一系列病变等等。 《灵枢·口问》篇中云：“悲哀愁扰则心动，心动则五脏六腑皆摇”。 综上可知，重点要牢记：即郁证的病因是情志内伤，病机变化与心、肝、脾有密切的关系。初起体实，病变以气滞为主，常兼血瘀、化火、痰结、食滞等，多属实证。经久不愈，则由实转虚，并随其影响的脏腑及损耗气血、津液、阴阳的不同状况而形成心、脾、肝、肾亏虚的不同病变。 四、郁证的诊断与鉴别诊断 （一）诊断 询问病史，深入了解和观察患者症状。 1）发病特点 多发于青、中年女性，临床中发现，近代男性也不在少数。大多数有忧郁，焦虑，悲哀，恐惧等情志内伤病史，并且病情的反复与情志的波动密切相关。 2）临床表现 气机郁滞所引起的气郁症状，如精神抑郁、情绪不宁、胸胁胀满疼痛等为各种郁证所共有，此为诊断的重要依据。 在此基础上，继发其它郁滞，出现一些相应症状。 如血郁：兼胸胁胀痛，或呈刺痛，部位固定，舌质有瘀点或紫暗。 如火郁：兼性情急躁易怒，胸闷胁痛，嘈杂吞酸，口干而苦，便秘，舌质红，苔黄，脉弦数。 如食郁：兼胃脘胀满，嗳气，吞酸，不思饮食。 如湿郁：兼见身重，脘腹胀满，嗳气，口腻便溏腹泻。 如痰郁：兼见脘腹胀满，咽中如物梗塞，苔腻。 只有抓住要点、重点、关键点，一目了然。然后才能决定治疗。 虚证则兼相应的虚证症状。 脏燥发作时出现的精神恍惚，悲哀哭泣，哭笑无常，以及梅核气表现的咽中如炙脔，吞之不下，咯之不出的具有特异性的症状，对诊断郁证中的这两种证候具有重要意义。 另外，借助现代医学，对各系统进行检查及实验室检查，结论为正常者，可排除器质性疾病在外。 （二）鉴别诊断 1）阴虚喉痹 痰气郁结形成的梅核气，是咽中如物梗塞，咯之不出，咽之不下为主要临床表现。多发于青中年女性，因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，但无咽痛及吞咽困难，与情绪波动密切有关。 阴虚喉痹则以青中年男性发病较多，多因感冒，长期烟酒及嗜食辛辣食物引发。咽部除有异物感外，尚觉咽干、灼热、咽痛，常咯出藕粉样痰块，咽部症状与情绪波动无关，但过度辛劳或感受外邪易于加剧。 2）噎膈 噎膈多见于老年男性，梗塞主要在胸骨后的部位，吞咽困难逐渐加重。《症因脉治·噎膈论》中云：“内伤噎膈之症，饮食之间渐觉难下，或下咽稍急，即噎胸前，如此旬月，日甚一日，渐至每食必噎，只食稀粥，不食干粮”。日久而因疾病的影响及饮食少进而形体消瘦。可行食管相关检查确诊。 3）癫狂 郁证中心神惑乱的脏躁一证，有精神恍惚，大笑大哭，哭笑无常的表现。 《张氏医通·神志门·悲》中云：“凡肺燥悲愁欲哭，宜润肺气，降心火为主……若做癫疾用金石药则误矣”。 脏躁多发于中年妇女，在精神因素的刺激下呈间歇发作，在不发作时如常人。（这里应指现代医学的癔病，歇斯底里） 癫狂多发于青壮人，男女发病率无明显差别，病程迁延，心神失常的症状极少自行缓解。《证治准绳·癫狂痫总论》中云：“癫者或狂或愚，或歌或笑，或悲或泣，如醉如痴，言语有头无尾，秽洁不知，积年累月不愈”。 还有：郁证中的虚证，需与血证，热病之后或其它病证所致的心脾两虚，肝肾阴虚等中医证型相鉴别。 鉴别要点为： 第一，郁证起病与精神因素有关，病情的反复及波动又受精神因素的影响。 血证、热病或他病致虚者，则有相关的病史及相应的临床表现。 第二，郁证的各种证候，郁在不同程度上伴有心情抑郁，情绪不宁，焦虑紧张等气机郁滞症状。而血证、热病后或其他致虚证，则无此类症状。 肝胆是气机出入的枢纽，脾胃是气机升降的枢纽，肝入胆出，脾升胃降。四者气机升降失常则一身之气皆受影响，而肝胆脾胃也常受到四者以外的病变影响，故善治郁者重视调气，善调气者，当重视肝胆脾胃。 个人认为：谁都知道的东西，未必谁都能重视；谁都重视的东西，未必谁都能掌握到手。这是本人临床中的感悟，若你有同感，对治疗疾病，大有裨益。 （未完待续……敬请期待下文） |
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