【小青龙汤条文】 【方歌】 【小青龙汤方解】 此辛温解表,温化水饮之方。临床使用以咳嗽喘息,遇寒而剧,痰涎清稀为目标。 “伤寒表不解,心下有水气”,系小青龙汤证之病机。所谓表不解,即恶寒,发热,无汗,头痛,脉浮紧也;心下有水气,即心下停积水饮也。临床观察,表邪有无并不重要,关键在于心下有水气。干呕、咳喘,为水饮干犯肺胃,致肺失宣降、胃气上逆,即成无己“两寒相感,中外皆伤,故气逆而上行”之谓也。水气之临床证候,面色微青或黧黑不华,或头额、目周、鼻柱、双颊、颏部有黑斑者,刘渡舟先生谓之“水环”也;咳嗽气喘,喉中痰鸣,痰涎稀白,呈泡沫状,或蛋清状,落地须臾则化成水,口舌感凉;夜间较重,甚者倚息不能平卧,牵引胸、胁、腹部疼痛;鼻涕清稀如水,背部畏寒,口干不思饮,更不思冷;舌质淡嫩、体胖有齿痕,苔白润,或水滑舌;脉弦、或浮紧。腹诊检査亦有助诊断,若腹直肌挛急,心下有振水音即是。条文中或见症候,如口渴一症,为水饮阻滞,津液不能上承,呈渴不欲饮;若口渴思饮,为内已化热,可加天花粉、石膏治之;若药后出现口渴,为饮去病解之佳兆;干呕、噎寒,为水饮上泛,肺胃之气痹阻;下利为水饮趋下,下注肠道;小便不利,少腹满,为肺失通调,水饮停蓄。或有症,可有可无, 或此有彼无,可作副症参考。 水气何以形成?姜佐景先生曰:“素嗜游泳而得者,或多进果品冷饮而得者,或远行冒雨露而得者,或素患痰饮为风寒所激而得者,其咳之前,喉间常作痒,咳声犹如瓮中出。”此外,炎夏贪恋空调,过用苦寒及诸霉素药物,亦可形成。 姜细味三药辛散酸敛,开阖有度,既可助麻桂温散寒饮,复可防肺气耗散,为仲圣寒饮咳喘必用品,三者不可缺一。陈修园云:“《金匮》治痰饮咳嗽,不外小青龙汤加减,方中诸味皆可去取,唯细辛干姜五味子不肯轻去,即面热如醉,加大黄以清胃热,及加石膏杏仁之类,总不去此三味。”曹颖甫先生视三药为一药,可谓深得仲景之真谛也。 临床所见,服本方收效多捷,然停药后复发者,多有舌质淡嫩、脉细弱无力等脾肾虚损之症。此水饮仅得抑减而未根除也,故症状缓减后,须据证选用苓桂术甘汤、金匮肾气丸,或正邪兼顾以治。若每河开冻解时复发,见舌边尖红,苔薄黄,口干思饮,痰浊黏稠者,为饮邪化热也,可酌加黄芩、石膏。同时要避免寒凉,少进晚餐,让病者明白形寒饮冷则伤肺、脾为生痰之源之理,庶可防患于未然。 【组成配方】 【煎服方法】 【功效主治】 【加减】 【禁忌】 【类方】 【临床运用】 【小青龙汤医案】 1.咳嗽 庞某,女,45岁,海口某医院干部。2006年12月20日初诊。喉痒、咳嗽二十余年,夜尤甚,痰多清稀,着凉益显,杂治不愈。询知茶饭乏味,大便稀溏,日二三次。背恶寒,足常冷。月经周期准,量少色黑杂块,经前少腹胀,头颞疼痛,乳房憋胀,胫跗水肿,经净自止,时毕20余日。口不干、不苦,不思饮。望其形瘦身短,面黄少华,舌质淡,苔白腻。诊得脉象沉细,心下、脐下悸痛,两少腹拒压。 审症析脉,证属脾虚中寒,心下有水气。询知出生水运之年,太阴脾土司天,太阳寒水在泉,主气为太阳寒水,客气乃太阴湿土,如是益信寒水为患。本应扶中化饮以治,观其经前诸症,乃肝气郁结、肝木横逆之象。刻下经水将汛,应以疏肝理气、通经活血为宜,温化水饮,经后再议。拟四逆散加味: 柴胡15g 白芍15g 枳实15g 甘草6g 茯苓15g 桃仁10g 红花10g 三剂 二诊:昨日行经,经前诸症或消失,或减轻,血量较前为多,昭示肝气得舒,气血冲和。喉痒夜咳,痰涎不绝,背寒如故,大便仍溏,此乃水饮未化,凌肺辱脾之症。继之之治,当表散寒邪,温化水饮。拟: 麻黄10g 桂枝10g 炙甘草6g 杏仁15g 干姜10g 白芍10g 细辛10g 半夏15g 五味子10g 生姜10g 三剂,经后服。 三诊:咳嗽大减,喉痒亦止,痰涎几绝迹,背寒不再。舌淡红,苔白腻,脉沉细。水气虽化,然难保不复聚溢,当厚土填臼,求本于源头。拟: 2.咳喘 赵某,26岁。新产满月,由并返忻,途中感受风寒,致娇脏失却清肃之令,肺气壅遏而咳嗽不休。虽经多方医治,均未中病,迁延已逾月余。倦怠神疲,日渐消瘦,自疑肺结核而来就诊。经胸透,心膈肺未见异常,求服中药。 望其面色萎黄,略显浮肿,形态畏冷,时已至夏,头仍双巾。舌质淡红、苔白滑。询知恶寒,无汗,夜间鼻塞,咳喘气短,痰涎清稀,且泛白沫。胃纳不馨,时呕吐清水,二便尚正常。诊得脉象沉细。 观其脉症,知为风寒束肺,支饮停结。治宜辛温发散,宣肺化饮,庶免伤风失醒成痨之虑。拟小青龙汤加味: 麻黄6g 桂枝6g 白芍6g 甘草4.5g 半夏10g 茯苓10g 细辛3g 五味子3g 生姜6片 二剂 药后汗出津津,当晚咳嗽大减,二剂后咳逆全止。患者得陇望蜀,因乳汁不足,要求同治,遂拟六君子汤加味治之。 按:临床有久咳不愈者,虽无恶寒发热之表证,但喉痒即咳,咳痰不爽,日轻夜重,口渴不思饮,或喜热饮,舌苔白滑,脉弦紧者,小青龙汤证也,切不可早用寒凉,冰伏其邪。 3.肾炎 邢某,男,58岁。体素康健,近因肾炎住院,治疗半月,水肿不退,血压170/110mmHg,尿检蛋白+++,1980年3月14日要求会诊。 初外感于寒,继而头目水肿,渐及全身,至今肿势仍盛。胸满咳嗽,痰涎清稀,短气不得卧,腹中胀闷。饮食不思,大便不畅,小便不利,下肢不温。舌质淡红,苔白而腻,因臂掌皆肿,脉象难名浮沉,仅知缓而有力。 观其症候,此为风水。由肺失宣降,通调失职,致水气泛滥,为肿为喘。治当宣肺利水,求治水之上源。拟: 麻黄10g 杏仁10g 紫苏10g 大腹皮15g 白术15g 茯苓15g 泽泻15g 二剂,忌盐及高蛋白食品。 二诊:肿势不退,仍胸满咳喘,痰多清稀,倚息难卧。询知不汗出,恶寒发热,虽不甚剧,然自病以来始终未停。苔仍白腻,脉象有力。 综观脉证,本案言风水不若言支饮为妥,虽风水支饮,有如兄弟连襟,皆由肺气郁闭,转输失权所致。然病位、症状则相异也。《金匮要略·痰饮篇》云:“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”其治疗,仲圣列有葶苈大枣泻肺汤、十枣汤、小青龙汤等,本案外有表邪,内有水饮,显属小青龙汤为宜。拟: 麻黄10g 桂枝6g 白芍6g 半夏15g 干姜6g 细辛6g 五味子6g 炙草4.5g —剂 三诊:翌晨查房,患者喜形于色,谓药后汗出甚多,小便通利,水肿大减。顿觉呼吸畅快,咳喘减轻,可安卧床枕,知饥思食,尿蛋白±。因微有寒热,原方再进一剂。 按:水肿一证,多由肺脾肾三脏功能障碍,三焦气化失调所致。临床以脾不制水、肾失开合为多见,肺失通调较次之。本案水饮即源于肺也。然第一次立法,既宣肺表散,复利水化饮,何以不效?曰:宣肺化饮,本属确当;然处方化饮重、宣肺轻,帅弱将强,喧宾夺主,是以不效。且饮为阴邪,得阳则化,故仲圣有温药和之之训,而方中化饮之品,性甘淡,少辛温,亦为不效之因。 4. 妊娠呕吐 吴某,35岁,本院内科大夫。妊子八月余,因贫血一直服用补血药物。自谓恶心呕吐,三日水米不入,呕吐物初为清稀痰涎,后杂有鲜血。呕吐时涕泪倶下,小便失禁,精神疲惫,痛苦不堪,颇有胎坠之虑。 望其面色虚胖少华,神衰色暗,舌质淡青,润滑无苔,边有瘀斑(妊娠前即有)。询知全身畏寒,四肢不温,口淡乏味。诊得脉来沉滑。 观其脉症,知为阳气虚弱,水饮内停。饮邪上逆则为呕吐;呕吐剧烈,络脉损伤,故而见血。小青龙汤为外有表寒、内有水饮之专方,今无表证而水饮内盛,故去麻黄、芍药,加茯苓治之。拟: 干姜10g 桂枝10g 炙草6g 细辛6g 半夏10g 五味子6g 茯苓15g 生姜6片 一剂 二诊:呕吐止,胃纳醒,四肢转温,舌青略退,晨微恶心。水饮虽去大半,阳气尚未恢复,拟理中汤加半夏、茯苓善后。 5.咳嗽 陈某,男,12岁。素患扁桃体炎,每因食多、上火而发热疼痛,余多用麻杏甘石汤加味取效。近游泳后发热,咽痛,咳嗽。经输液打针热退、痛止,唯咳嗽不已。症见痰涎清稀,咽痒不适。胃纳一般,不欲饮水,大便溏,日二三行。望其面色淡黄,扁桃体肿大,色不红赤,舌淡红,苔白滑。诊得脉象浮弦。 观其脉症,此风寒未尽,水饮不化之证也。与往常肺胃蕴热、咳唾黄痰大相径庭。炎炎伏天,汗流浃背,腠理开泄之际,骤入泳池,致表寒郁闭,水饮射肺而诸症踵生。治当解表散寒,温化水饮。拟: 麻黄6g 桂枝4.5g 杏仁10g 甘草3g 白芍4.5g 半夏6g 干姜3g 细辛3g 五味子3g 二剂 二诊:咳嗽、喉痒止,便仍溏,改六君子汤善后之。 |
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