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指导专家 中南大学湘雅医院神经内科 夏健 教授  康复训练 一位脑卒中患者经过卒中急性期治疗后出院回家，由于疏忽了对瘫痪侧肢体的康复训练，他的胳膊总往上蜷，腋下和上臂开始发紧，手指张不开，越拽越死，大腿越来越直，直到硬得像条棍子，而脚踝总往内缩，长时间的卧床导致肌肉萎缩、关节挛缩变形，最后生活不能自理，严重的并发症接踵而至，肺部感染、压疮、死亡…… 综上，我们得出结论：对于卒中患者神经功能重塑方面，康复训练从来都是必不可少的重要武器。  卒中后康复训练为什么不可或缺？ 卒中患者往往会遗留偏瘫、失语、认知功能障碍等后遗症，甚至丧失生活自理能力，严重影响生活质量。 中国每年新发卒中患者约200万人，其中70%~80%的卒中患者因为残疾不能独立生活。 现代康复理论和实践证明，卒中后进行有效的康复训练能够减轻患者功能残疾、提高日常生活能力和患者的满意度，降低护理费用和节约社会资源，其最终目的是使患者回归家庭，回归社会。因此，规范的康复流程和康复治疗方案对于降低急性脑血管病的致残率，提高患者的生存质量具有十分重要的意义。 卒中的防治分为三级，包括发病前预防、卒中急救以及卒中康复。其中，卒中康复治疗是卒中患者回归社会与家庭的必由之路。  什么时候开始康复训练是最好的时机？ 康复训练宜早不宜迟，脑卒中患者病情稳定（生命体征稳定，症状体征不再进展）后应尽早介入康复治疗。 脑卒中轻到中度的患者，在发病24h后可以进行床边康复、早期离床期的康复训练，康复训练应以循序渐进的方式进行，必要时在监护条件下进行。  怎样的卒中后康复强度最为合适？ 卒中偏瘫患者肢体功能康复过程需循序渐进，从翻身-坐-站逐步训练，再到迈步走，如条件许可，每天进行至少45分钟的康复训练。 康复训练强度要考虑患者体力、耐力和心肺功能情况，有心源性高危因素的患者应避免心率和血压的剧烈波动，同时不宜高强度、频繁剧烈的体位变化。 训练强度的标准：不应出现心慌气短、头痛头晕等症状（安全第一），可以有点累，但不出现明显疲乏感觉（适度提高）。 康复整体原则：先易后难、先粗后细、先近后远、先质后量、先“重”后“轻”、多管齐下、循序渐进。  卒中不同阶段康复的侧重点有何不同？ 卒中康复训练贯穿卒中后的每个阶段，不同阶段的侧重点是不一样的。 一级康复 在急性期，即发病后1~2周内，为一级康复，康复训练应以预防褥疮、深静脉血栓、肺炎等并发症，以及通过被动运动等预防关节挛缩变形为主；包括体位与患肢摆放（图4.1）、偏瘫侧肢体被动活动（活动顺序从近端关节到远端关节，每日2-3次，每次5min以上）、床上运动（图4.2）。  图4.1a 图4.1a仰卧位时，偏瘫侧肩背部及骨盆下应置薄枕，防止日后萎缩，上肢肩关节稍外展，伸肘、伸腕、伸指，掌心朝下，偏瘫侧下肢伸髋、伸膝、踝背伸90°。  图4.1b 图4.1b患侧卧位时，偏瘫侧上肢肩关节应前屈90°，伸肘、伸指、掌心朝上，偏瘫侧下肢应伸髋、膝稍屈、踝背伸90°。  图4.1c 图4.1c健侧卧位时，偏瘫侧上肢有支撑（垫枕），肩关节前屈90°，伸肘、伸腕、伸指，掌心朝下；偏瘫侧下肢有支撑（垫枕），呈迈步状，患足不可悬空。（深色标注肢体代表偏瘫侧）。  图4.2a 图4.2a双手叉握上举运动：健侧辅助患侧，做双上肢伸肘、肩关节前屈的上举运动。  图4.2b 图4.2b翻身：向偏瘫侧翻身，双手叉握、伸肘、肩前屈90°，健侧下肢屈髋、屈膝、足踩床面，头转向偏瘫侧，健侧上肢带动患侧向偏瘫侧转动，并带动躯干，健侧足踏在床面上发力，带动骨盆及下肢完成翻身动作。  图4.2c 图4.2c向健侧翻身时，动作要领同前，肢体摆放动作同前，只是在偏瘫侧下肢的起始部位需他人帮助。 图4.2d 图4.2d桥式运动：仰卧位，上肢置于体侧，双下肢屈髋、屈膝、足平踏于床面，大腿发力使臀部抬离，维持该姿势5~10秒。 二级康复 在亚急性期，即脑卒中发病后3~4周，为二级康复，主要目的为预防肌痉挛、促进分离运动恢复，加强患肢主动活动与日常生活活动相结合，同时针对患者其他功能障碍配合相应的康复治疗，包括床上与床旁活动、坐位活动（图4.3）、患侧上肢功能活动（图4.4）、站立活动（图4.5）、言语训练、物理及传统治疗等。 图4.3a 图4.3a坐位耐力训练：半坐位30°开始，坚持30分钟后无明显体位性低血压，逐渐加大角度（45°、60°、90°），延长时间和增加次数，如果能够在90°坐位下坚持30分钟，则可进行床旁坐起训练。 图4.3b 图4.3b坐位平衡训练：通过重心前后左右转移进行坐位躯干运动控制能力训练。 图4.3c 图4.3c卧位到床旁坐起训练：先移至床旁，健腿置于患腿下，健腿将患腿移至床边外，患膝自然屈曲，然后头向上抬，躯干向患侧旋转，健手横过身体，在患侧用手推床，将自己推至坐位，同时摆动健腿下床。 图4.4 图4.4患侧上肢功能活动 图4.5 图4.5偏瘫侧下肢负重：健腿屈髋屈膝，足置于矮凳上，偏瘫腿伸直负重，髋膝部从有支持物到无支持物逐步过渡。 上下台阶运动：原则是上楼梯时健腿先上，下楼梯时患腿先下。 三级康复 在康复治疗中期及后遗症期，即脑卒中后1月~6个月，为三级康复，目标是抑制痉挛，纠正异常运动模式，改善运动控制能力，促进精细运动。主要是学习使用代偿性技术如轮椅、步行器、手杖等，发挥健侧代偿作用以争取最大限度的功能独立。 此外，患者的心理治疗也应重视，此期应多注意与患者交流和必要的心理疏导，帮助脑卒中患者在身体和精神双重层面上回归生活，重返社会。 夏健 中南大学湘雅医院神经内科 教授 擅长：脑血管病临床、基础及转化研究。 文章来源：中南大学湘雅医院神经内科 |
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