|
首诊 宋某，女，70岁 ，2019年5月24日初诊。 病史 膝关节类风湿性关节炎，左膝盖关节置换，胃食管反流病，去年腰部带状疱疹已愈。 主诉 时冷时热，伴有剧烈咳嗽6日。 患者6日前发时冷时热，伴有剧烈咳嗽，在西医诊所治疗3日（具体用药不详）后上述症状明显好转，但天气转冷又复发，伴有咳喘（咳嗽严重时会遗尿），尤其下半夜咳嗽厉害，口干，无痰。自行服用小柴胡颗粒2包+通宣理肺丸2粒，早晚服，效果不明显。 处方 以“咳而遗尿”为五苓散证独证处方。 处方：猪苓10g、茯苓10g、白术10g、泽泻15g、炙甘草6g、桂枝10g、太子参50g、厚朴10g、炒杏仁10g 3副，早晚饭后半小时服用。 二诊 2019年5月27日 基本情况 患者服药后咳嗽加重，自行到诊所输液治疗（具体用药不详），之后时冷时热的症状有所缓解，但是咳嗽依然厉害。   望诊 眼里含泪（吹风受寒易眼胀 流泪），上衣穿三件，神情比较憔悴，舌体偏长，偏细，舌根淡黄腻，舌尖偏红，咳嗽声急促，有白色泡沫痰，夹杂绿色痰。 问诊 大便干结，3-4天1次，小便1个晚上3-5次，饮食情况：肚子饿，但是吃的不多，只能吃点稀饭。 处方 予麻黄升麻汤合小青龙汤。 处方：麻黄9g、升麻6g、当归9g、知母6g、黄芩6g、玉竹30g、白芍10g、天门冬20g、桂枝6g、茯苓10g、炙甘草3g、石膏15g（碎，绵裹）、白术10g、干姜6g、五味子6g、清半夏10g、细辛3g、杏仁9g、紫菀15g 3副，水煎服，早晚饭后半小时服用。 三诊 2019年5月31日 基本情况 患者时冷时热以及咳嗽的症状缓解，痰减少。但已经4天没有大便了，昨晚凌晨4点又有些咳。上午拉了一次羊粪便，下午又拉了一次。 处方 二诊方加瓜蒌30g，制首乌20g 3副，水煎服，早晚饭后半小时服用。 四诊 2019年6月1日 患者这两天精神状态比较好，之前一个晚上要3-5次小便，现在晚上就1次小便。三诊方继续治疗。 五诊 2019年6月5日 基本情况 患者不会一阵寒一阵热了，每天都正常大便（之前有时几天大便一次），之前的3副药已经吃完了，现在还有点咳嗽，就是吹冷风或吃完饭，嗓子痒就会咳嗽，咳嗽声音类似金属声。 处方 予麻黄升麻汤合千金三黄汤治疗少阴伏风，合金水六君煎治疗肾虚精亏。 处方：麻黄9g、升麻6g、当归9g、知母6g、黄芩6g、玉竹30g、白芍10g、天门冬20g、桂枝6g、茯苓10g、甘草12g（炙）、石膏15g（碎，绵裹）、白术10g、干姜6g、五味子6g、清半夏10g、细辛3g、熟地黄30g、黄芪30g、独活9g、射干9g、防风9g 3副，水煎服，早晚饭后半小时服用。 2019年6月11日随访，咳嗽痊愈。 病情分析 “少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”，“但见一证便是，不必悉具”，少阳病的病机是正邪相争，故“往来寒热，休作有时”，患者一阵热一阵冷，而且口干，少阳抓独，判断为少阳证，然用小柴胡剂效果不佳。 患者反馈的“口干”或因皮质激素水平低造成的，皮质激素可以促进唾液腺的分泌，老年人皮质功能减退，常见口干。皮质激素低就是中医理论中的“肾虚”。 “咳则遗尿”是运用五苓散的独证，故五苓散加一些止咳的药，然而咳嗽加重。所以临床上也不能生搬硬套，首先患者应该是一个桂枝证，五苓散才好用。患者面肿，是一个麻黄证。麻黄增强交感神经兴奋性，增强膀胱括约肌的力量，也可以治疗遗尿。 患者从年轻时每次感冒都是“一阵寒一阵热”，而且这么多年，每次感冒都是如此，脸型偏方，舌头尖长，因此判断是“少阳体质”之人，加之“背驼，白天容易困顿”，少阴肾气不足，“饥不欲食，下半夜咳嗽厉害”，故判断是个厥阴病。麻黄升麻汤这个方是治疗外感引动伏邪，厥阴转出少阳的一个处方，对治疗复杂性的呼吸道疾病有奇效。患者有呼吸道的炎症，就是少阳或者阳明的热，又外感风寒，又有脾虚、肾虚、气虚精亏。内外感召，所以必须内外一统，才能驱邪不伤正，扶正不留邪。 因为老年人的生命周期已经进入厥阴经，肾虚精亏，很容易外感之后邪气潜伏，成为伏邪病，而外邪再次入侵，内外感召，伏邪外发，发于少阳热化，老年人既有三阳的病证，又有三阴的不足，所以治疗必须内外一统，寒温一统，才能取得好的疗效。所以麻黄升麻汤在老年人的外感疾病中应用的机会较多。 小结麻黄升麻汤条文： “伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，吐脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。” 吴雄志教授在《吴述伤寒杂病论研究》和《温病研究·伏邪》课程中均讲到此方的组方机理，现总结如下： 条文解读：这是一个阳气不能出表又少阴阴虚精亏的病人，本身有邪气潜伏，外感风寒引动伏邪，伏邪转出少阳，出现咽喉不利，医生以为是实热，误用寒凉攻下造成病人泄利不止，出现了三阴证，但咽喉病仍在，且加重致吐脓血，患者精津大虚，而邪气炽盛，所以难治。患者有寒热错杂的病机。 用六经模型来分解麻黄升麻汤，可以看出：麻黄、桂枝、甘草，就是麻黄汤的架子主新感的太阳病；黄芩、白芍、甘草，就是黄芩汤的架子主少阳病，伏邪发于少阳；石膏、知母、甘草就是白虎汤的架子主阳明病，伏邪发于阳明；白术、干姜、茯苓、甘草是甘姜苓术汤的结构，温太阴；玉竹、天冬补少阴阴虚精亏，玉竹养心阴，天冬补肾填精；升麻、当归、甘草是升麻鳖甲汤的架子托邪外出，治疗厥阴病转出少阳咽喉化脓。 “伤寒六七日”，外感风寒，用麻黄汤；“咽喉不利、吐脓血”，伏邪转出少阳、阳明，用黄芩汤清少阳、白虎汤清阳明；“寸脉沉而迟，下部脉不至”，寸脉主上焦主心肺阳气，在人体为上部，外感后寸脉不浮反沉迟，在于阳气不能出表，故用麻黄、桂枝。“下部脉不至”与厥阴的脉“脉微欲绝”应该是一类的脉，指病已深入厥阴。结合升麻鳖甲汤的条文“面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血”，升麻鳖甲汤治疗厥阴转出少阳导致的吐脓血，故用升麻、当归、甘草托邪解毒；泄利不止，厥阴病条文“下之利不止”，用甘姜苓术汤温太阴，用升麻甘草升提阳气并托邪。咽喉不利、吐脓血，正邪相争太过，故温太阴而不用人参之补；“冬不藏精，春必病温”，这个病人的典型特点是因为阴虚精亏，才有邪气潜伏，外感引动伏邪，既要治疗外感，又要治疗外感引发的伏邪问题，故用玉竹、天冬来补阴填精。 太湖中医学堂：专注中医传承，发扬国粹，守护生命，传承文明，太湖宏愿，医道永传 想了解更多私信：学习 |
|
|
来自： 一路向北nvptwm > 《待分类》
