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图*山东中医药大学姜建国教授 半夏泻心汤的病机是否真的是寒热互结？“脉迟”在所有情况下都是“寒”吗？ 有时候一味的相信书本上传递给我们的知识会让我们的思维固化。 山东中医药大学姜建国教授为著名伤寒学家，提出“《伤寒论》六经复杂性辨证论治思维”，所谓“复杂性”最大特点就体现在辨证思维的灵活性和变动性，即由“知常”而“达变”。 今天，小师妹将其一小部分内容分享如下，供临床优秀中医师参考学习。  何为变法思维  常变观是中医辨证思维的基本特征之一，我们称作“知常达变”，所谓“常”，指辨证的常规性思维方法，亦即常规常法，属逻辑思维的范畴，所谓“变”，指辨证的变法性思维，其实质是指辨证思路、方法、内容诸方面的无序性、非规律性，属辩证思维的范畴。 1.变法辩证思维读《伤寒论》写作手法 《伤寒论》中，一个方证往往用两段条文分别论述，按知常达变辩证思维一前一后设置。且通常前者述常，后者述变。 如38条大青龙汤证“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之......”将其外寒内热的病机，脉症，方药和煎服禁忌等阐述的十分明确， 而39条“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”较38条脉浮数变为脉浮缓，身痛变为身不痛但重。 而且还要与“少阴病”扯上关系，如此反常的进行描述，仲景在提示一种关于大青龙汤证的变法辩证思维。 2.变法辩证思维读六经发病 六经者，三阴三阳也。六经辨证以阴阳为辨证之总纲。“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也”，说起三阴三阳病，首要反应即三阳病以发热为特征，三阴病以恶寒为特征。然有其常，必有其变。 三阳发病，也有“无热恶寒”者。如“太阳病，或已发热，或未发热……名为伤寒”，“未发热”，非是无热可发，这是寒邪束表，初期的暂短现象，不久则会发热，就病的本质而言，仍是“发于阳”。 同样的道理，三阴病也会有“发热”。 因此，不能仅凭简单的发热或者恶寒这一表象来判断发病，善于用唯物辩证法的观点去分析问题，解决问题。  3.变法辩证思维读《伤寒论》脉法 姜建国教授认为，仲景的“达变”思维遍布于病脉证治的各个方面。 举脉象为例，仲景明言：“脉迟为寒”，此言迟脉主病之常，但同时讲，“尺中迟者，血少故也”，热入血室，“脉迟身凉”，显然后者为迟脉主病之变。 但从辩证思维的角度讲，后者的辨证意义更大。 因为它打破了“脉迟为寒”孤立的主病思维，若脉证相反，当以辨脉为先。 王历曾指出：凭脉辨证，以脉代证，以脉释机，辨脉论治，据脉设禁，以脉判断转归和预后。 因此，掌握变法辩证思维对于以脉辩证具有重要意义。 4.变法辩证思维读《伤寒论》证 《伤寒论》中常常出现“证异治同”现象。比如说小便症是《伤寒论》常见症，以小便不利症的出现，可推测出机体阳虚水停的病机,这是一般的常规辨证，但条文377条：“呕而脉弱小便复利……四逆汤主之”。这貌似违背了证同治亦同这原则。 姜建国教授给了我们答案。 成无己云：“小便复利而大汗出，津液不禁，阳气大虚也”，肾主二便，肾阳衰微，失于固摄，关门不约，则小便失禁。 可见，阳气一般性的虚衰多表现为气化失司，症见小便不利； 若阳气过而大复，则多表现为固摄失约，反见小便复利。 提示了小便一症的常法与变法。 在掌握固有病机的同时，也要善于用变法思维辨证，从而做到“观其脉证，知犯何逆，随证治之。” 5.变法辩证思维读《伤寒论》六经论治――以半夏泻心汤证为例 六经论治包括治法，方药，煎法，服法等。伤寒论论述证简洁，以方测证是学习伤寒论的方法之一。 以半夏泻心汤为例，后世医家包括教科书均以半夏泻心汤干姜（之热）与黄连，黄芩（之寒）同用，以方测证，推测其病机为寒热互结。 以上推理就属于惯性的常法分析思维，158条仲景明言：‘此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也’。既然非结热，当然亦非结寒，所以更谈不上寒热互结。 成无己曾指出“干姜味辛热，《内经》曰：辛走气，辛以散之，散痞者必以辛为助”。 《临证指南医案》有“治痞以苦为泄”之论，方中半夏、干姜辛温以和阴，散寒和胃，芩、连苦寒以和阳，泄热降逆。 这两组药寒热互投以调阴阳，苦辛并进以顺升降之法，共奏和中降逆消痞，调和寒热之效，同时体现胃以通降顺的治疗原则。 医案举隅  姜建国教授用变法思维治疗10岁女孩尿床证 现病史： 女孩虽已10岁，仍每周尿床5～6次，患儿面色略显青白，说话娇声细语，舌淡苔白，手足稍凉，缓软乏力。 诊为阳虚气化失常 当与五苓散加桑螵蛸与益智仁 服6剂，尿床减至每周2～3次，继服20余剂遂愈。 按： 本案用五苓散止遗溺，正所谓利尿剂治尿利，未之闻也。 尤其让人费解的是，辨治与仲景原文相悖，但临床证明合乎中医理法。 五苓散非利尿之剂，而是温化水饮、调节水液之剂，打破了传统的五苓散利尿专治膀胱潴留的线性辨治思维的框架，由此可见变法思维在临床辨证中的重要性。 总结  知常达变，是中医辨证论治的基本思维之一。阐常述变，则是《伤寒论》六经辨证的基本特征之一。 强调知常达变，就是要求中医的临床思维分析，要全面忌偏执；要动态，忌僵死；要联系，忌孤立， 总之，善于运用唯物辩证法的观点去分析问题，解决问题，所以说，知常达变是中医的基本辨证论治思维。 |
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