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▍来源：蓝莓医生 “打鼾”的患者俗称患了“鼾症”，学名叫阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea, OSA)是一种因睡眠过程中上气道反复塌陷引起的、以阻塞性呼吸暂停和低通气为特征的疾病。症状包括焦虑、打鼾、反复觉醒、晨起头痛和日间过度嗜睡。在OSA睡眠期间，包括了下面三个呼吸事件：①无呼吸（Apnea）：口、鼻的气流停止流动超过十秒；②低呼吸（Hypopnea）：十秒以上的换气量降低了50%， 伴血氧饱和度较基础水平下降大于等于4％；③呼吸努力相关微觉醒（respiratory effort related arousals RERAs)。①✚②除以夜间睡眠的小时数就是呼吸暂停低通气指数，即AHI（Apnea–Hypopnea Index）①✚②✚③除以夜间睡眠的小时数就是呼吸紊乱指数，即RDI（respiratory disturbance index)从公式及可以看出RDI比AHI会有更高的数据，目前临床大多以AHI为准，把OSA分为三度：1. 阻塞性睡眠呼吸暂停（Obstructive Sleep Apnea，OSA）：喉咙附近的软组织松弛而造成上呼吸道阻塞，呼吸道收窄引致睡眠时呼吸暂停。2. 中枢神经性睡眠呼吸暂停（Central Sleep Apnea，CSA）：呼吸中枢神经曾经受到中风及创伤等损害而受到障碍，不能正常传达呼吸的指令引致睡眠呼吸机能失调。比如：陈-斯氏呼吸（周期性呼吸）是一种典型的中枢性睡眠呼吸暂停。陈-斯氏呼吸时，呼吸逐渐变快，又逐渐变慢，短时停止后呼吸再度开始。如此循环周而复始。每一循环持续30秒至2分钟。当呼吸暂停时，二氧化碳潴留，浓度升高，刺激呼吸中枢，使呼吸恢复加快加深，二氧化碳排出，呼吸中枢失去刺激物质，又出现浅慢呼吸，既而停顿。3. 混合性睡眠呼吸暂停（Mixed Apnea）：混合复数以上原因所造成的睡眠疾病，例如同时患有阻塞性和中枢神经性睡眠呼吸暂停的情形。在三种类型的患者中，罹患OSA的情形最普遍占84%的比例，相对的罹患纯粹的CSA的情形相当罕见，只占了总患者比例的0.4%，大部分CSA的患者都同时并有OSA的情况，占了睡眠呼吸暂停约15%的比重。衰老：从成年开始到50-60岁，OSA患病不断增加，以后趋于稳定。随着年龄的增长，肌肉力量的逐渐减弱，通气性运动神经的冲动性活动降低，呼吸肌和上呼吸道的扩张肌活动减少。性别：依据定义的严格程度，OSA在男性中比例达到10-30%，女性为10-15%，男性是女性的2-3倍。在绝经期女性中，这种差距在缩小。肥胖：无论男女，随着BMI（即身体质量指数Body Mass Index，是用体重公斤数除以身高米数平方得出的数字，是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度一个标准。男性﹥25为超重）和颈围、腰臀比等指标的增加，患病率增加。一项前瞻性研究发现，体重增加10%新发OSA风险增加7倍。但也请注意，OSA并非胖子的专利，瘦子也可以发病，用多导睡眠监测发现体重正常的男人中、重度患病率为11%。而胖子为63%。颅面、上气道结构异常：上下颌小、扁桃体肥大、腺样体增生、舌体肥大、圆头形和短颈、颈围 > 43厘米、咽侧壁增厚、舌根淋巴组织增生、咽部脂肪增加等，均可以导致咽腔“拥堵”。鼻塞：与对照组相比，鼻塞的患者约增加两倍，但治疗鼻塞可以改善OSA，也可以不改善。
妊娠：由于妊娠的生理变化，尤其与肥胖女性相关，目前没有证据表明对小孩发育产生影响，但会增加孕妇发生子痫和妊娠期糖尿病的风险。充血性心力衰竭：多伴有OSA和陈-施呼吸的中枢性睡眠呼吸暂停。多囊卵巢综合征：OSA与患者的胰岛素抵抗、葡萄糖耐量不良和2型糖尿病的一项重要决定因素。其他还有：脑卒中、肢端肥大症、甲状腺功能减退、创伤性应急障碍等。多导睡眠监测(Polysomnography，PSG)是诊断睡眠打鼾最重要的检查。通过夜间连续的呼吸、动脉血氧饱和度、脑电图、心电图、心率等指标的监测，可以了解打鼾者有无呼吸暂停、暂停的次数、暂停的时间、发生暂停时最低动脉血氧值及对身体健康影响的程度，是国际公认的诊断睡眠呼吸暂停低通气综合征的金标准。正规监测一般需整夜不少于7 h的睡眠。根据睡眠呼吸暂停低通气指数AHI和夜间血氧饱和度，并结合一些睡眠事件，满足下述（A B）或C确诊：
（3）同寝室或其他目击者报告患者在睡眠期间存在习惯性打鼾、呼吸中断或二者皆有；（4）已确诊高血压、心境障碍、认知功能障碍、冠心病、脑血管疾病、充血性心力衰竭、心房颤动或2型糖尿病。B：多导睡眠监测（PSG）或者睡眠中心外睡眠监测（OCST）证实监测期间发生呼吸事件≥5次／h。C：PSG或者OCST证实监测期间发生呼吸事件≥15次／h，即便其无症状。D：患者呼吸努力相关微觉醒（RERAs）的次数增加(如，每小时≥10次)且存在日间过度嗜睡，即便其AHI小于等于每小时5次。对于所有存在可矫正性危险因素的OSA患者，均需进行行为矫正治疗。医生应根据患者的特点确定行为矫正治疗的类型。应鼓励超重或肥胖的患者减轻体重。体位性OSA患者应相应改变其睡眠体位。所有患者应该清楚地知道，酒精和某些常用药物(如苯二氮卓类)可能加重其OSA，有些甚至导致窒息死亡。2014年的一项meta分析纳入了5项小型随机试验，发现监护指导下的运动训练可在体重变化极小的情况下，显著改善AHI(平均每小时减少6次事件)、睡眠效率、主观感觉的嗜睡程度及心肺功能适应性。对于一些超重的患者甚至采取减重手术（以后介绍）治疗，OSA得到改善。一旦确诊OSA，美国睡眠学会AASM推荐对所有已诊断的患者进行气道正压治疗。持续正压通气(continuous positive airway pressure,CPAP)这种疗法要求你在晚上睡觉的时候戴上一个鼻罩。鼻罩连接在一个小机器上（呼吸机），它将空气送进你的鼻子和喉咙（即上气道）。空气的压力维持咽跨壁压为正压，从而使咽跨壁压大于周围压力足以让你的气道保持畅通。压力可以根据个人病情严重程度进行调整，有个专有名词为“压力滴定”。对CPAP治疗的依从性降低可削弱该治疗的潜在获益。据估计，约20%-40%的患者不使用为其开具的气道正压装置，可根据个人状况，人工压力滴定，获得最低的有效治疗压力。CPAP治疗消除所有呼吸事件后，若SaO2仍有较大波动，尤其是在REM睡眠期SaO2≤88%，可辅以氧疗；对于合并慢阻肺、心力衰竭或神经肌肉疾患的OSA患者，首先需给予有效的治疗模式如BiPAP，解除患者上气道塌陷，消除阻塞性与中枢性呼吸事件及肺泡低通气，可在此基础上适当辅以氧疗。对于拒绝或不依从气道正压治疗的轻度或中度OSA患者，口腔矫正器是气道正压治疗的一种合理替代方法，虽然气道正压治疗通常比口腔矫正器更有效，但多数患者更偏好使用口腔矫正器。对于轻、中度患者疗效明确，对重度患者，疗效因人而异。其原理就是采用物理疗法，通过佩戴口腔矫治器，使下颌前移，带动压迫呼吸道的软组织前移，从而扩宽呼吸道，使呼吸变通畅，从而达到止鼾的目的目前设计用于使下颌向前突出(即下颌前移/复位夹板、器械或装置)或使舌保持在更向前位置(即舌牵引器)的口腔矫正器越来越多。这两种设计均可牵引口咽部软组织偏离咽后壁，从而保持上气道通畅。很遗憾，目前没有完全治愈的一劳永逸的办法。包括手术，目前尚未达成共识，也未确定可准确预测哪些患者最可能从手术中获益的最佳筛查方法和影像学操作。对于因可手术纠正的严重上气道阻塞性病变而出现OSA的患者，手术治疗似乎最有效。包括扁桃体肥大、腺样体肥大或颅面畸形。其他各种手术均存在争论。当 CPAP 或其他治疗方案失败时，也可考虑行外科手术治疗。外科手术治疗的目的是纠正鼻部、腭后区和舌根后 / 下咽区的梗阻。在选择手术前，需要做相关检查，明确阻塞平面，发病原因显得尤为重要。包括且不限于以下检查：（1）改良 Mallampati 口咽部评分：评分时舌头位于口腔中央，张嘴检查。A：I 级可看到完整扁桃体柱、悬雍垂、软腭和硬腭 。B：II 级只看到部分扁桃体柱、悬雍垂，可看到完整软腭和硬腭。C：III 级只看到部分软腭，可看到完整硬腭。D：IV 级只看到硬腭，完全看不到软腭。（2）清醒鼻咽镜检查和药物诱导睡眠下鼻咽镜检查（DISE）可明确阻塞部位。鼻咽镜检查可有效明确鼻息肉、腺样体肥大、舌扁桃体肥大和舌后区梗阻等病变。在进行 DISE 时，可使用 VOTE 评分系统来评估患者软腭、口咽部、舌根部、会厌部的梗阻和塌陷程度，同时进行梗阻分类。（3）影像学检查，平片、睡眠CT和磁共振电影成像等。睡眠实时cT检查。 既往OSAHS的影像学检查均在清醒状态实施，难以反映睡眠过程中气道的真实情况。该技术在短时内即可完成深吸气末、深呼气末、平静呼吸和Muller动作、呼 吸暂停发作等多时相扫描，提供上气道由正压到负压交替过程中形态与体积变化的相关信息。CT是快速非侵入性的影像技术，其他还有气道测压、睡眠内镜检查等，希望能为手术提供借鉴，但目前手术远期疗效均无大数据资料。（1）最常见的悬雍垂腭咽成形术（UPPP）已成为了成年 OSA 患者最常用的外科治疗方法。这个手术包括切除悬雍垂，软腭和扁桃体的一部分，将咽侧壁粘膜向前拉紧缝合。（2）鼻部手术。目前对于鼻部手术能否改善 OSA 转归仍存有争议。临床研究发现，仅通过鼻部手术几乎不能改善或缓解 OSA 症状。但也有研究指出，鼻中隔成形术和下鼻甲缩减术，包括射频消融和鼻甲成形术，至少可以改善 OSA 患者对 CPAP 治疗的依从性。所以鼻部手术成了OSA的一部分。
（3）下咽部手术。包括舌根射频消融术、后舌根中线部分切除术、舌扁桃体切除术、舌体悬吊术、舌骨肌切开舌骨悬吊术和下颏舌骨肌前移术。（4）上颌及下颚骨前移整型手术（MMA）主要是为了拓宽舌腭后区气道。有研究指出，MMA 的疗效几乎等同于 CPAP。MMA 中需进行双侧下颌升支矢状劈开和 LeFort I 型截骨，以使上颌骨及下颚骨前移。MMA 可扩大后气道口径。术后可能涉及牙齿的咬合问题。（5）舌下神经刺激。美国食品和药品管理局（FDA）于 2014 年批准了舌下神经刺激器（HNS）的应用。这是一个植入的刺激器，通过刺激舌下神经使患者在睡眠时保持舌根后气道开放。（6）减重手术。除各种减容、扩腔的上气道手术外，腹腔镜减重手术主要包括:①限制摄入型手术(胃袖带切除、 可调节胃束带成形);②减少吸收型手术(胆胰旷置 十二指肠转位);③混合型手术(胃旁路手术)。目前认为，脂肪分布于腹部及颈部的中心性肥胖与OSAHS的关系密切。腹部脂肪增加压缩腹部空间，限制膈肌运动，降低肺容量。也是拼了。（7）气管切开术。虽可有效治疗 OSA，但气管切开术并发症较多且需要长期护理，因此气管切开术主要适用于那些有生命危险、不能耐受 CPAP 或手术治疗、其他治疗方案失败及病态肥胖的 OSA 患者。
总之，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征是一项需要长期认真对待的疾病，健康的生活方式或许是最好的预防办法。渐次干预的建议如下：本文仅代表作者个人观点，不代表耳鼻喉时空官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
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