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痛风性关节炎是以反复发作关节剧痛、局部红肿压痛、血清尿酸过多、痛风石形成为主要特征的代谢性疾病。 【病因病机】 西医学认为其发病的主要原因是嘌呤代谢紊乱，可因家族遗传或血液病、肾功能减退、恶性肿瘤化疗之后引起，药物因素如烟酸、氯噻嗪及吡嗪酰胺等，亦可导致本病的发生。 中医学认为本病属于“痹证”“痛风”范畴，多由湿热阻络所致。素体湿热偏盛，或恣饮酒浆，或过食膏粱厚味，以致湿热内蕴，阻滞于经络关节。本病反复发作，久病入络；或劳伤关节，气血瘀滞，阻塞络脉，而致关节畸形。本病可分为急性期和慢性期，急性期以邪实为主，慢性期常虚实夹杂。 【治疗思路】 本病主要为湿热阻络所致，故以清热利湿通络为基本治则。急性气以祛邪为主，慢性期当攻补同施。 【辨证施治】 1．急性期 湿热阻络 突然发作关节剧痛，每于夜间痛醒，得冷则舒，活动受限，伴发热心烦，舌红苔薄黄腻，脉滑数。检查可见受累关节红肿灼热、压痛。治当清热利湿，祛风通络。方用宣痹汤加萆薢、忍冬藤、臭梧桐、荆芥、地龙。上肢痛者，加桑枝；下肢痛者，加牛膝。 里热炽盛 证见关节红肿剧痛，痛不可近，活动受限，伴头痛、发热、烦躁口渴，大便秘结、尿色赤，舌红苔黄腻，脉滑数。治当清泄里热，利湿通络。方用四妙散合白虎加桂枝汤加萆薢、忍冬藤、臭梧桐、薏苡仁、车前子、虎杖根、防己、赤芍、地龙。 2．慢性期 寒湿凝滞 证见关节肿胀疼痛，疼痛剧烈，晨僵，活动时痛增，有压痛，局部不红不热，肢冷畏寒，无汗或少汗，小便清长，大便溏，耳郭和关节周围有痛风石，溃破后有尿酸盐结下巴晶，舌淡苔白或白滑，脉沉迟或沉滑缓。治当温阳散寒，祛风除湿，活血通络。方用除痹汤加减：乌头10克，川芎10克，细辛3克，桂枝10克，当归10克，威灵仙15克，白术15克，土茯苓30克，萆薢15克，薏苡仁30克，木通10克，甘草10克。 瘀血阻络 证见关节持续疼痛，关节肿胀、僵硬、畸形，不能活动，夜间为甚，舌暗，苔薄白，脉弦涩。治当活血祛瘀，利湿通络。方用活血汤加威灵仙、防己、木瓜、丝瓜络、臭梧桐。上肢痛者，加桂枝；下肢痛者，加牛膝。 痰浊瘀滞 证见关节漫肿疼痛、变形僵硬，不可屈伸，麻木或刺痛，关节周围紫黯有痛风石，舌质暗有瘀斑、苔白腻，脉细涩。治当祛瘀化痰，通络止痛。方用导痰汤白芥子、僵蚕、土茯苓、萆薢、威灵仙、炮穿山甲、海桐皮、当归。 肝肾亏虚 历时日久，反复发作，筋脉拘急，关节变形强直甚至拘挛，屈伸不利，形疲乏力，舌红少苔，脉细。治当滋补肝肾，通经活络。方用虎潜丸去干姜，加当归、牛膝、秦艽、穿山甲、鸡血藤。 【变证】 1．结石 本病由于湿热内蕴，痰浊瘀滞，日久则凝结成为结石，证见腰腹疼痛，尿血。治当利湿化浊、散结排石，方用石韦散加减：萹蓄10克，瞿麦10克，石韦15克，滑石15克，金钱草30克，冬葵子10克，车前子18克，威灵仙15克，防己15克，土茯苓30克，萆薢15克，薏苡仁30克。 2．关格 湿浊蕴久，损伤肾脏，肾功能衰退，诸脏腑气化失调，则可发展成关格。证见小便点滴不畅或点滴不出，肌肤水肿，腰腹胀满拘急或大便不通，恶心呕吐，神情异常。治当通里降浊，益肾固本。方用济生肾气丸合温脾汤加减：附子12克，肉桂6克，党参15克，肉苁蓉15克，茯苓15克，白术12克，巴戟天15克，熟地黄20克，山药12克，山茱萸12克，生姜10克，陈皮10克，半夏10克，生牡蛎30克，泽泻12克，牡丹皮10克，大黄10克，芒硝6克，甘草6克。 【病案举例】 肖某，男，46岁，1986年4月21日初诊。患者因双足第一跖趾关节红肿热痛反复发作2个月就诊。伴口干口苦，脉濡数，舌质暗红、苔黄腻。查体：双足第一跖趾关节肿胀、其皮肤稍见暗红色、皮肤温度稍高，余（－）。实验室检查：血尿酸788μmol/L，X线摄片显示双足第一跖趾关节肿胀，类风湿因子（－），血常规，白细胞11．5×109/L、中性粒细胞0．8，淋巴细胞0．3，尿（－）。中医诊断：湿热痹（湿热瘀毒阻络）；西医诊断：痛风性关节炎。治法：清热利湿解毒；方用四妙散加减：黄柏10克，泽泻30克，牛膝20克，苍术10克，黄芪30克，土茯苓15克，薏苡仁30克，车前子10克，生地黄20克，紫花地丁20克，甜地丁10克，千年健15克，黑风藤15克，赤芍10克。日1剂，水煎，分2次服7剂。 二诊 患者自述病情好转，跖趾关节红肿热痛减轻，血尿酸678μmol/L，舌质略红、苔薄黄、左脉弦细、右脉寸盛尺关弱。改治法为健脾利湿、清热活血，方用四君子汤合四妙散加减：太子参30克，黄柏10克，泽泻30克，牛膝20克，白术10克，茯苓15克，薏苡仁30克，车前子10克，生地黄20克，王不留行15克，甜地丁10克，千年健15克，黑风藤15克，赤芍10克。服药4周，无明显关节不适，查：双足第一跖趾关节无肿胀、其皮肤颜色正常、血尿酸430μmol/L，改服医院制剂灭湿搜风痛胶囊10瓶以巩固疗效，半年未见复发。 雷某，男，65岁，1989年12月3日初诊。患者因突然冰冻出现右足第一跖趾关节肿胀痛、行走困难1周就诊，伴口干不欲饮，脉弦紧、舌质淡、苔白而厚。有痛风病史2年。查体：右第一跖趾关节肿胀、压痛明显、关节屈伸稍受限，其皮肤颜色白，余（－）。实验室检查：血尿酸736μmol/L，右足第一跖趾关节X线摄片未见异常，类风湿因子（－），尿（－）。中医诊断：痛痹（寒湿痰浊阻络）；西医诊断：痛风性关节炎。治法：散寒利湿，祛风通络。方用乌头汤加减：制川乌，草乌各10克（先煎30分钟），麻黄6克，牛膝20克，白术10克，黄芪30克，土茯苓20克，独活10克，肉桂6克，甜地丁10克，千年健15克，黑风藤15克。上方7剂，日1剂，水煎，分2次服。 二诊 患者自述病情好转，跖趾关节肿痛减轻，行走无障碍。查血尿酸582μmol/L，关节压痛不明显、关节屈伸可，其皮肤颜色正常，余（－）。原方继续服2周，病情控制，血尿酸464μmol/L，关节无压痛屈伸正常。改服医院制剂灭湿搜风痛胶囊10瓶以巩固疗效。（石海澄） |
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