【余瀛鳌：加味补阳还五汤-缺血性脑卒中通治方】

脑卒中（俗称“中风”）是危害群众生命健康的“头号杀手”，可导致肢体瘫痪、言语障碍、吞咽困难、认知障碍、精神抑郁等症状，具有发病率高、复发率高、致残率高和死亡率高的特点。

脑卒中分为缺血性脑卒中（脑梗死）和出血性脑卒中（脑出血、蛛网膜下腔出血）两大类。今天就来介绍治疗两种脑卒中的通治方。

缺血性脑卒中是指由于脑的供血动脉（颈动脉和椎动脉）狭窄或闭塞，脑供血不足导致的脑组织坏死的总称，主要包括动脉硬化性脑梗死和脑栓塞。动脉硬化性脑梗死是因脑动脉粥样硬化，使动脉管腔狭窄、闭塞，导致急性脑供血不足或脑动脉血栓形成，造成局部脑组织坏死。脑栓塞是指来自身体各部位的栓子，阻塞了脑血管，造成血管供血区的脑梗死及脑功能障碍。临床表现为瘫痪（多为单侧肢体)、晕仆或不省人事，半身不遂、口舌㖞斜、言语不利等突然发生的局灶性神经功能缺失。患者往往中年以上，有高血压及动脉硬化病史，突然起病，在一至数日内达到最严重程度的脑局灶性损害症状（动脉硬化性脑梗死)；或有风心瓣膜病变者，以青、中年女性较多；因冠心病、动脉粥样硬化或心肌梗死引起的，以老年人为多(脑栓塞)。根据缺血性脑卒中所表现的这些症状，可以参照中医“中风”门进行论治。

通治方与组方思路：

对于中风的病因病机的认识，历代有所不同。在唐宋以前，主要以“外风”学说为主，多从“内虚邪中”立论，如《金匮要略·中风历节病脉证并治》谓：“脉络空虚，贼邪不泻。”因此，治疗主要以疏风散邪，扶助正气为法，如唐代孙思邈《备急千金要方》的小续命汤和金代刘完素《素问病机气宜保命集》的大秦艽汤，均为代表方。唐宋以后的医家，对病因的认识有了较大的突破。如明代张景岳认为本病与外风无关，而提倡“非风”之说，并提出“内伤积损”的论点。清代王清任以气虚血瘀立论，创立补阳还五汤治疗偏瘫。
著名中医学家余瀛鳌遵循医家王清任医学主张，认为气虚血瘀是导致缺血性脑卒中的主要病机，因此治疗上以益气通络为治疗大法。
以补阳还五汤(黄芪、当归、赤芍、川芎、地龙、红花、桃仁）加减化裁，
通治方（加味补阳还五汤）为：生黄芪60g，当归尾8g，赤芍12g，川芎15g，地龙12g，桃仁10g，红花8g，丹参18g。
本方重用生黄芪，取其大补脾胃之元气，意在气旺则血行，瘀去络通而不伤正；当归尾活血通络而不伤血，赤芍、川芎、桃仁、红花、丹参协同当归尾以活血祛瘀；地龙通经活络，力专善走，周行全身，以行药力。诸药合用，使气旺血行，瘀祛络通，诸症自可见愈。本方生黄芪用量独重，但开始可先用小量（一般从30~60g开始），效果不明显时，再逐渐增加至80g。原方活血祛瘀药用量较轻，使用时可根据病情适当加大。

加减用药：

半身不遂以上肢为主者，可加桑枝10g，桂枝8g，以引药上行，温经通络；
下肢为主者，加牛膝、杜仲，以引药下行，补益肝肾；
日久效果不显著者，加水蛭、土鳖虫，以破瘀通络；
咽中有痰，不易咯出，语言不利者，加竹茹15g，胆南星10g，石菖蒲10g，远志15g等，以化痰开窍；
口眼㖞斜者，可合用牵正散，以化痰通络；
偏阳虚者，加炮附子8g，干姜6g，以温阳散寒；
脾胃虚弱者，加党参10g，白术15g，以补气健脾。

附：出血性脑卒中通治方

出血性脑卒中是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，包括原发性脑出血和蛛网膜下腔出血等疾病。出血性脑卒中除表现为较明显的脑膜刺激征（主要指蛛网膜下腔出血）外，其临床表现与缺血性脑卒中相似，因此诊疗亦可参照中医“中风”门进行论治。

通治方与组方思路：

余师认为本病与缺血性脑卒中在治疗上的不同之处，在于出血性脑卒中有出血的倾向，因黄芪补气可推动血液运行，且黄芪偏于温补，对于脑溢血患者其用量不宜过大，一般30g左右为宜；其次还要加大通络止血药物的使用，如三七末、大蓟、茜草等同时具有化瘀、止血功效的药物，在治疗出血性脑卒中经常被使用。