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第四章 心律失常概述 一、心律失常分类： 二 、 起搏点的概念: 正常人的心脏起搏点位于窦房结，并按正常传导系统顺序激动心房和心室（图 4-1）。如果心脏激动的起源异常或/和传导异常，称为心律失常。 心脏的起搏点（或称起源点）： 是指心脏兴奋的最早部位。正常心脏的起搏点在窦房结，窦房结以外的起搏点为异位搏动。 有效起搏点： 是指具有自律功能的心肌组织形成独立的起搏，并将起搏冲动传播到周围心肌，周围心肌形成电活动在心电图上表现出来。如：窦房结起搏冲动在心电图上的标志是 P 波。 潜在起搏点：（图 4-1） 具有自律功能的心肌组织（有第四位相自发除极）没有形成起搏，或形成起搏后未将冲动传播到周围的心肌组织，心电图上无任何表现者。 在上图中除了 1 号表示窦房结起搏点以外其他 2-16 号起搏点均称为潜在或异位起搏点。 根据起搏点的部位，大致分为窦性、房性、交界性与室性四种。 三、 各部位起源点形成独立起搏时的心电图表现: 1．窦房结起搏点：（图 4-2、图 4-3） 窦房结起搏点起搏在心电图上的表现是: 1).窦性 P 波的形状表明是由窦房结向房室结的正向传导(也称前向性传导)。由于心房除极向量朝向左下,平均约为+60°，故 PavR 倒置，PⅠ、avF、V5、V6 直立； 2).P-R 间期大于 0.12 秒。 2．心房内起搏点： 确定心房起源点注意以下三个问题: ①.心房起搏点形成起搏由于在下传心室的过程中均需通过房室交界区，故 P-R 间期必须大于0.12 秒。 ②.心房起搏点的 QRS 波群形态是和窦性冲动下传的 QRS 形态一致，即多数情况下，QRS 波群形态正常，只有束支阻滞的时候心房起搏点的 QRS 波群是异常的。 ③．心房内的异位起搏点起搏，在心电图上主要表现为 P 波形态和方向发生变化。心房起搏点起搏在心电图上的表现是: 1).右房下部：（图 4-4） Ⅱ、Ⅲ、avF 倒置，avR 直立，V5、Ⅰ直立， P′R 间期＞0.12 秒。 2).左房下部：（图 4-5） P 波在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6P 波在倒置，aVR、V1 导联直立（通常所说的左房心律）。 3．房室交界区起搏点：（图 4-6） 交界区的潜在起搏点有“心脏第二堡垒”之称。心电图表现: 1).交界区起搏点起搏可产生逆行 P 波，该 P 波在Ⅱ、Ⅲ、avF 倒置，在 avR 直立。可在 QRS 波前（P-R 间期＜0.12 秒）或后出现，也可以埋于 QRS 波群之中而看不到 P 波。 2).房室交界区起搏点起搏的 QRS 波多数形态正常。在束支阻滞时交界区起搏的 QRS 波群也宽大畸形，应与室性搏动鉴别。 4．室性起搏点：（图 4-8） 1).QRS 时间≥0.12 秒，且形态明显变异； 2).宽大畸形的 QRS 波群前多数无 P 波，少数 QRS 波群之前有窦性 P 波，PR 间期≤0.12 秒，说明此 P 波与室性 QRS 波无关。（图 4-9） 四、心律失常时 P 波规律性的分析和鉴别： 正常窦性心律时 P 波是规律的，心电图表现为 P-P 相等，P-P 间期之差＜0.12 秒。在心电图中 P-P 间期不等是一种常见现象，当 P-P 间期之差＞0.12 秒时，多见于窦性心律不齐，有时 P-P 间期极为不等，长 P-P 间期和短 P-P 间期差别很大，图中出现突发长周期现象，并且在长周期中未见心房活动存在。有四种可能性： （1）．窦性心律不齐： 窦性 P-P 间期不规则，P-P 之差＞0.12 秒，最长 P-P 间期小于 2 组最短 P-P间期，长 P-P 间期的出现有一个规律，P-P 间期逐渐缩短→逐渐延长→出现长周期。屏气以后可使这种现象消失。（图 4-10） （2）．窦性停搏： 心电图表现为 ①.P-P 间期明显不等，最长 P-P 间期大于 2 组最短 P-P 间期，与基本窦性周期无倍数关系。 ②.在窦性停搏的长 P-P 中可以出现交界性逸搏或室性逸搏，对窦停的诊断不受影响。（图 4-11）
（3）．Ⅱ°Ⅱ窦房传导阻滞：（图 4-12） 心电图表现为 a．在窦性心律规则的情况下进行诊断（即 P-P 间期相等）； b．突发长周期是基本窦性周期长度的倍数。
（4）．房早未下传 （图 4-13） a．长周期＜2 组基本窦性周期的长度； b．长周期中可见 T 波形态变异； c．V1 导联可见提前出现未下传的房性异位 P 波； d．突发长周期与显性房性早搏的代偿间期相等。
长周期内有房早未下传时不能诊断窦性停搏，除非房性早搏未下传代偿间歇长度明显大于 2 组基本窦性周期之和。 五、窦性频率的快与慢： 1）．窦性心动过速：（图 4-14） 1．概念：成人心率＞100 次/分； 2．心电图特征：PR 间期及 QT 间期相应缩短，但 P-R 间期应＞0.12 秒，有时伴有继发性 ST 段轻度压低和 T 波振幅减低。
2）．窦性心动过缓：（图 4-15） 1．概念：成人＜60 次/分； 2．多见正常人，老年人、运动员、男性居多，常发生在夜间，意义小。在临床中病理状态下发生窦性心动过缓多见于窦房结功能障碍，高钾，药物作用等。
六、 动态心电图对窦病态窦房结综合征的诊断参考： 在窦性心律情况下出现下列情况之一者，提示病态窦房结综合征(SSS) 的诊断 ⑴. 24 小时全部窦性心搏数＜8 万次； ⑵. 最高窦性心律＜90 次/分钟； ⑶. 最低窦性心律＜40 次/分钟； ⑷. 平均窦性心律＜50 次/分钟； ⑸. 出现频发的窦性停搏；窦性停搏最长周期＞3.0 s， ⑹. 频发Ⅱ°以上窦房阻滞； ⑺. 慢-快综合征：即窦性心动过缓与房性心动过速； ⑻. 心房扑动或心房颤动相互转变、交替出现。停搏 8s 以上常引起晕厥发作。更长时间的停搏引起阿-斯综合征发作，甚至引起猝死。
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