|
齐鲁保理赔须知
一、理赔方式 （一）住院及门诊慢病医疗费用
1、线上申请
关注并登陆“山东医保大健康”微信公众号，进入“齐鲁保-理赔中心”进行线上理赔申请。
2、线下理赔
前往或者邮寄理赔材料到所属保险公司理赔服务网点办理“齐鲁保”理赔。您可拨打承保保险公司客服电话咨询就近服务网点。 
（二）新特药直付
1、申请方式
线上申请：关注并登陆“山东医保大健康”微信公众号，进入“齐鲁保-新特药服务”根据提示，上传申请材料。
2、领取购买药品
本产品对特定高额药品用药合理性审核通过后，将有服务专员致电联系被保险人确认领取购买药品的方式及时间，具体如下:
（1）到店领取购买:
若被保险人选择自行前往指定药店领取购买药品，服务专员将电话联系被保险人确认领取地址并发送购药凭证，被保险人需携带处方、购药凭证等要求提供的相关资料至“济南市医保”指定药店领取，经确定材料完整无误后，被保险人仅需支付需个人承担的药品费用
（2）申请送药上门:
若被保险人选择送药上门，服务专员将电话联系被保险人确认送药上门相关信息并发送购药凭证，被保险人需在收到药品时提交相关材料，经确定材料完整无误后，被保险人仅需支付需个人承担的药品费用
二、理赔资料（一）住院及门诊慢性病医疗费用理赔资料
1、被保险人、申请人有效身份证件(复印件，大陆二代身份证需提供正反面复印件)
2、新生儿或未成年人出险，需提供与申请人的关系证明(复印件）
3、病历资料，包括但不限于住院病历（原件）、出院记录/小结（原件）、门诊病历、诊断证明书、基因检测报告、CT/MRI报告、病理及其他各项检查检验报告(复印件)
4、医疗费用发票(原件)及费用明细清单，基本医疗保险结算单、大病(互助)保险结算单，特药处方(原件)
5、银行账户信息:包括开户行、户名、账号（复印件）
6、若存在第三方先行赔付的情况，需提供第三方结算分割单（原件）及与之对应的病历资料、发票复印件或原件、费用清单、处方、基本医疗保险结算单复印件、大病(互助)保险结算复印件等全部理赔材料
7、所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料(原件)
8、当保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件(原件)
9、保险期间内，由于工作等原因，被保险人的社会医疗保险关系转至其他城市的，被保险人在保险期间内发生的在本产品约定范围内的合理医疗费用，经当地社会医疗保险报销后，可向本产品申请理赔，申请时须同时提供被保险人购买本产品时是济南市基本医疗保险参保人或山东省直医疗保险参保人的有效证明:医疗保险的缴费记录，或单位(或医保局)出具的证明等。
（二）新特药直付申请资料
按照公众号的页面提示上传以下影像材料:
1、被保险人身份证件(若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明)
2、住院病历/出院记录/小结（住院病历含病案首页、入院记录、出院记录/小结、影像检查报告等)
3、病理诊断报告
4、药品处方
5、免疫组化/基因检测报告
三、注意事项1.我们在接收到您的住院及门诊慢病医疗费用材料后将尽快处理。通常情况下，我们会在资料完整之日起5个工作日内结案并转账，特殊情况，我们将严格按照保险法规定，在资料完整之日起60天内结案。收到新特药使用申请后2个工作日完成审核。
2.医院网络:住院医疗费用医院网络须为济南市基本医疗保险定点医院，特定高额药品费用医院网络须为济南市二级及以上基本医疗保险定点医院。
3.关于被保险人既往症的约定
住院医疗费用及特定高额药品费用既往症约定，请参照投保须知中的第7条，第8条。
4.关于乙类自负费用的约定
乙类自负费用不在保障范围内。济南市职工基本医疗保险“二次报销”政策纳入报销的乙类自负医疗费用，本产品理赔时不重复扣除。
5.关于使用社会医疗保险的约定
（1）被保险人未使用所属社会医疗保险先行报销结算的，本产品不承担保险责任
（2）所属社会医疗保险:指济南市基本医疗保险(含济南市职工、居民)参保人所属的，包括但不限于城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗困难救助保险等政府举办的保险。
（3）基本医疗保险参保地变更:保险期间内，由于工作等原因，被保险人的基本医疗保险关系转至其他城市的，被保险人在保险期间内发生的在本产品约定范围内的合理医疗费用，经当地社会医疗保险报销后，可向本产品申请理赔，申请时须同时提供被保险人购买本产品时是济南市城镇职工基本医疗保险参保人或济南市城乡居民基本医疗保险参保人的有效证明。
6.关于特定高额药品费用保险金申请及给付的约定
（1）药品处方开具:使用药品的药物处方必须在保险期间内由济南市二级以上(含二级)基本医疗保险定点医院指定专科医生开具，且属于被保险人当前治疗必备的药品，且每次处方药剂量不超过壹个月，且处方未超出药品说明书的适应症范围。处方有效期的规定按国家或当地政府部门相关处方管埋规定。
指定专科医生须满足以下条件:①具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；②具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；③具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》；④确诊或开具处方时，属于与处方适应症治疗相关的临床科室
（2）药品申请:如开具处方的医院无相应药品，则须凭处方及其被审核通过后获取的购药凭证等材料前往本产品指定药店(详见附录，下同)购买药品，本产品也支持预约送药上门服务。在指定药店购买的符合本产品约定的特定高额药品费用，被保险人(或受益人)仅需支付需个人承担的费用。
（3）处方审核:本产品将按照约定的保险责任对被保险人的药品处方进行审核，根据被保险人的处方等相关申请材料，如果审核出现以下特殊问题，本产品将有权要求补充其他与药品处方审核相关的医学材料。药品处方审核的特殊情况包括但不限于:①提交的被保险人特定高额药品相关的医学材料，不足以支持药品处方的开具或审核；②医学材料中相关的科学检验方法报告结果不支持药品处方的开具。如药品处方审核未通过，本产品不承担相关保险责任。
7.审核中，若需要您补充其他材料等情况，烦请您予以配合，以便我们尽早完成理赔。
|
