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▲题图来自pixabay 去心内科就诊的患者通常情况下会做一份普通心电图，但是医生会根据患者症状和普通心电图结果要求部分患者再做一份动态心电图。临床上往往会造成患者的不解，为什么做了心电图检查，还要再做动态心电图？动态心电图的仪器需要佩戴至少一整天，并且报告还需要再等待几天，可能会让患者多次往返医院，这么做真的有必要吗？今天我们就来了解一下动态心电图的意义以及报告解读。什么是动态心电图监测？ 动态心电图监测有哪些类型？ 什么情况需要做动态心电图？ Holter报告包括哪些内容？ 动态心电图报告如何解读？ 我们说的动态心电图监测，其实通常是指的连续心电图监测（Continuous ECG monitor, Holter）。由一个记录器和2-3通道的电极组成，使用时记录器像挎包一样跨在身上，电极片贴于胸前。在佩戴动态心电图仪器时，应该正常活动、休息及睡眠。
普通心电图只显示10秒以内的心电活动，Holter可以记录24-72小时内的心电活动变化监测（通常是24小时）。动态心电图的异常心律检出率跟接受检测时间长度相关，接受24小时动态监测的患者，2%-15%会记录到与症状有因果关系的心律失常。监测72小时则增至50%左右，监测5-21日（平均9日）增至75%。 Holter可以捕捉到在其记录时间内的一过性或者连续性异常心电现象，比如：阵发性房颤、阵发性室上性心动过速、室性早搏、房室传导阻滞、窦性停搏等心律失常以及心肌缺血的情况。对于几乎每天都有症状的患者，以及需要连续而全面地评估心脏活动的患者，Holter是首选的动态心电图监测方式。事件记录器（Event monitor, Loop） 主要用于症状发作不太频繁（如每周至每月发作）、且无需评估所有心脏电活动的患者，或者Holter未记录到异常心律的患者，例如阵发性房颤。
主要用于症状发作不太频繁（如每周至每月发作），且需要综合评估所有心脏活动的患者，例如睡眠呼吸暂停相关夜间心律失常；
这两种记录器相对来说使用较少，我们就不再展开说明了，如需使用，请咨询医生。现在市面上有商用的可穿戴式的心电监护仪，通常以智能手表或者腕带的形式，通过手表或腕带背面贴近皮肤一侧的电极记录单导联的心电活动，这在一些特定的人群中有一定作用，例如接受了射频消融或者药物治疗的有症状的房颤患者。其原理是检测并自动分析脉搏的搏动情况，如果结合了相应的症状，对室上性心动过速或预激综合症以及房颤的诊断是也有一定帮助作用的，但是目前智能手表对房颤的诊断效能还没有定论。如果存在不明原因的晕厥、近乎晕厥或发作性头晕、或不明原因的反复心悸，但普通心电图显示正常窦性心律，需要做动态心电图监测，直到记录仪捕获到异常心电活动为止。 原因不明但是临床高度怀疑存在心律失常的患者； 房颤患者的平均心率和心室率的控制情况； 是否存在阵发性房颤以及脑卒中患者的血栓来源是否为阵发性房颤导致； 高危人群（先天性心脏病、肥厚型心肌病、扩张型心肌病）无症状室性早搏或非持续性室性心动过速； 急性冠脉综合征患者的预后（在做完心脏冠脉介入手术后）； 无症状或疑似冠心病患者：普通心电图正常或ST段压低，但是存在典型胸闷、胸痛症状。
因为Holter记录的是24小时的心电活动数据，虽然记录器可以自动记录和分析相关情况，但是仍然需要心电图室医生给出记录报告，所以可能需要一段时间的等待才能拿到最终的结果。我们用一个例子说明，动态心电图报告可能包括的内容：总心搏数和平均心率（白天和夜间）：总心搏数104982，平均心率77； 最快心率和最慢心率：135bpm/47bpm； 早搏数（室上性和室性），并对其形态进行记录：早搏数0，形态无； 快速性心律失常（如室上性或室性）：监测中未见； 最长R-R间期、任何超过3秒的停搏和停搏原因（如窦性停搏 vs 房室传导阻滞）：最长R-R间期3.2秒； ST段改变：ST-T波改变，心率加快时下壁及广泛前壁； QT间期改变：QT间期延长； 患者自述症状和任何相关心电图表现：主诉偶有夜间胸痛发作，V1、V2、V3 R波递增不良； 代表性的心电图描记样本（如每小时样本）：略。
动态心电图报告的解读需要心内科医生结合患者相关的伴发症状来诊断可能存在的疾病，如果只是单纯的异常心电节律而没有相关症状，则该节律不太可能具有临床意义。例如心动过缓和窦性停搏在夜间很常见，偶发的无症状室上性早搏也属于生理性情况。 在心电监测仪工作正常的情况下，佩戴期间出现症状但心电图正常，说明症状和心电活动无关，所以一般无需再进行动态心电图检查。 这种情况相对复杂，患者由于出现了上述症状而佩戴动态心电图，但是佩戴期间没有症状、也没有异常，那么需要心内科医生进一步评估，是否需要进一步做其他检查，取决于患者的临床表现以及医生对潜在严重性的判断，例如是否存在阵发性房颤的可能、短阵室性心动过速以及窦房或房室传导阻滞等可能会造成严重后果的心律失常。例如，上面提到的这个例子，是一位32岁的女性，没有高血压病、糖尿病及吸烟史，根据这份动态心电图结果，心内科医生意见是这样的：该女性没有动脉粥样硬化的危险因素，也没有冠心病的家族史，胸痛不适多在夜间发作，每次持续时间2-3分钟，动态心电图和运动平板检查过程中均没有胸痛发作，动态心电图结果也正常。根据其症状考虑冠状动脉痉挛的可能，可以考虑在胸痛不适时含服硝酸甘油或者硝酸异山梨酯片，开始用药时建议在坐位或卧位状态下服用。并且建议查一下心彩超以排除心肌病的可能。临床医学八年制博士毕业，通过美国医师执照考试（USMLE），执业7年。 编辑 | April
参考资料： UpToDate - 动态心电图监测
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