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进行性核上性麻痹(progressive supranuclear palsy，PSP)是中枢神经系统变性疾病，由于其缺乏典型的临床表现而多被误诊或漏诊，现对我院近3年收治的4例PSP病人的临床资料进行分析，以提高对该病的认识。 1资料与方法 1.1一般资料 4例符合1996年美国国立神经疾病和卒中研究所(NINDS)及国际进行性核上性麻痹协会(SPSP)联合推荐的疑诊诊断标准，男2例，女2例，年龄46岁~70岁。 1.2方法 4例均为住院病人，行常规血液方面及影像学及电生理检查，尽可能排除由于明显器质性问题引起的相应临床表现。 1.3诊断标准 临床表现多样性给PSP的诊断带来一定的困难，这也是导致其诊断标准不统一的原因，目前公认的是1996年美国国立神经疾病和卒中研究所(NINDS)及国际进行性核上性麻痹协会(SPSP)联合推荐的诊断标准[1]。 1.3.1可能的PSP 必备条件：≥40岁发病，病情逐渐进展；垂直性核上性凝视麻痹或出现明显的姿势不稳伴反复跌倒；无法用排除条件中所列的疾病来解释上述临床表现。辅助条件：对称性运动不能或强直，近端重于远端；颈部异常尤其是颈部后仰；对左旋多巴反应欠佳或无反应的帕金森(PD)症候群；早期出现吞咽困难或构音障碍；早期出现认知损害症状如淡漠、抽象思维能力减弱、言语不流畅、应用或模仿行为、额叶释放症状并有≥2个症状。必须排除的条件：近期有脑炎病史；与多巴胺能药物无关的幻觉和妄想，AD型皮质型痴呆(严重的记忆缺失或失语失认)；病程早期即出现明显的小脑症状或无法解释的自主神经失调(明显低血压和排尿障碍)；严重的不对称性帕金森症如动作迟缓；有关脑部(如基底节或脑干梗死，脑叶萎缩)的神经影像学依据；必要时可用聚合酶链反应排除Whipple病。 1.3.2很可能的PSP 必备条件：≥40岁发病；病情逐渐进展；垂直性向上或向下核上性凝视麻痹，病程在第1年出现明显的姿势不稳伴反复跌倒；无法用排除条件中所列的疾病来解释上述表现；辅助条件和必须排除的条件与疑诊PSP相同。 1.3.3确诊的PSP 组织病理学证实的PSP。其神经病理学标准如下：苍白球、丘脑底核、黑质、桥脑区域至少3处有高密度神经元纤维缠结及神经毡线；纹状体、动眼神经核簇、髓质、齿状核区域至少3处有低到高密度神经元纤维缠结及神经毡线。 2结果 2.1临床表现 4例病人临床症状均进行性加重，病程5年~30年，平均10.6年。2例病人以行走不稳，反复跌倒起病，1例病人以运动迟缓行走不稳起病，1例病人以眼球运动障碍起病。4例均有肌张力增高，腱反射活跃或亢进，其中1例颈部肌张力增高明显，呈头后仰，颈部过伸的天鹅颈表现。3例病人有声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难等假性球麻痹的表现。1例病人合并不安腿综合征。4例病人均有认知障碍，情感淡漠，计算力、记忆力减退。4例病人均有不同程度的眼肌麻痹表现，3例眼球各向运动受限，以上下视活动受限为主，1例眼球基本固定，正中凝视。1例病人有二便失禁的自主神经系统症状。 2.2辅助检查结果 2例病人合并肺部感染，引起血常规增高，2例病人生化检查提示低钾血症，肝肾功能、血糖、血脂、甲状腺功能、同型半胱氨酸、感染免疫等相关检查未见明显异常。1例病人铜蓝蛋白检测及脑脊液检查均未见异常。3例病人头颅MRI提示额、颞、顶叶皮层下及基底节区多发缺血灶，2例病人脑萎缩，脑白质变性明显。 2.3诊断及治疗 1例病人最初诊断为帕金森综合征，给予多巴丝肼片(美多芭)及卡左双多巴控释片(息宁)治疗，疗效不显著，后修正诊断为PSP。4例病人均给予改善肌张力障碍，营养神经及对症治疗，1例病人因为年轻症状改善明显，余3例病人改善一般，最终长期卧床。 3讨论 3.1流行病学与病因机制学 PSP是属于中枢神经变性病的范畴，是最常见的帕金森病叠加综合征类型，故临床上早期常被误诊为PD。PSP流行病学资料较少，可能与其诊断率较低有关，相当一部分PSP病人在病程末期才被诊断，还有一部分PSP病人因其他疾病或并发症死亡。英国PD协会资料显示：一组前瞻性追踪调查的研究显示，100例诊断为PD的病人中有6例尸检证实为PSP，另一组证实为PSP的24例病人中有58%生前被诊断为PD[2]。目前既有的数据显示欧美人群患病率为6.4/百万，日本为5.82/百万，男性发病率大于女性[3]。PSP病因不明，目前认为与遗传及环境因素均有关系，虽然有部分家系报道，但临床上多见散发病例。早期有文献提出了中毒学说或病毒感染学说，均未明确论证。其可能的病因有[4]：tau基因异常引起的tau蛋白异常，tau蛋白大量聚集形成神经纤维缠结；神经元细胞坏死和细胞凋亡；神经胶质细胞异常增生等。PSP与其他tau病的区别在于其神经变性除了累及大脑皮层，还累及了皮层下结构，如下丘脑核、上丘、苍白球、顶盖前区、导水管周围灰质、黑质和整个脑桥被盖部。 3.2临床表现 (1)姿势不稳，反复跌倒：为半数以上病人的首发症状，本组4例病人中3例以行走不稳，反复跌倒为最初起病形式。(2)核上性眼肌麻痹是PSP的特征性表现，这与其病理变化有关，因中脑是早期受影响的部位，使眼球的垂直运动功能相对容易受损。病人早期容易出现下视麻痹，上视受限。随着疾病进展，逐渐出现完全性垂直凝视麻痹，甚至侧视受限出现眼球固定，有文献报道甚至合并睁眼失用[5，6]。本组中3例病人表现为眼球垂直运动障碍，1例病人眼球固定凝视。(3)运动迟缓，肌张力增高：多为头颈躯干部肌张力增高，四肢相对较轻，颈部张力增高，头后仰呈现“天鹅颈”样表现[7]。(4)假性球麻痹：病人常伴有构音障碍，吞咽困难，饮水呛咳，本组中3例病人有明显的球麻痹症状。(5)认知功能障碍：表现为记忆力、计算力下降，情感淡漠，痴呆等。本组中4例病人均有不同程度的认知功能障碍。 3.3影像学表现 PSP病程后期头颅MRI可有特异性表现，因中脑顶盖萎缩，中脑明显萎缩，第3脑室和环池扩大，矢状位上中脑、脑桥和小脑整体上形似蜂鸟，称为“蜂鸟征”[8]。Oba等[9]对比分析了21例PSP病人和23例PD病人，25例多系统萎缩症(MSA-P)病人及同年龄组正常人的正中矢状位MRI，结果发现PSP中脑面积<70mm2，中脑被盖和脑桥比值<0.15，该结论对PSP诊断有68%的敏感性和89%的特异性。因PSP从发病到出现典型影像学的平均时间大约4年，故早期影像诊断有困难，需要动态观察影像学的变化[10]。本组中2例病人中脑有明显的萎缩，2例病人尚未出现该影像学表现。 3.4诊断及鉴别诊断 PSP确诊的金标准仍为神经病理检查[11]，临床上普遍采用的仍为NINDS-SPSP诊断标准[1]。该病复杂多变的病理改变导致其临床表现也复杂多样，且没有特异的实验室检查办法，所以需要鉴别的疾病也较多：其早期症状如姿势不稳，肌张力增高等需要与PD相鉴别，合并有自主神经症状的需要与多系统萎缩相鉴别，后期出现认知功能障碍需要与Pick病、阿尔茨海默病等鉴别。近年来，影像学的发展为鉴别诊断提供了依据，借助正电子发射计算机断层扫描(PET)通过追踪不同变性疾病对能量的需求差异达到鉴别疾病的目的，PSP、PD及MSA-P通过PET扫描表现出不同的代谢特点：PSP以对称性额叶为主的18F-脱氧葡萄糖(18F-FDG)代谢减低为特点；PD代谢减低集中在壳核、尾状核及额、顶叶交界区；MSA-P型为额、顶、颞叶普遍低代谢，纹状体对称性代谢减低[12]。本组4例病人由于设备的限制未能行PET检查。 3.5治疗及预后 目前PSP无特效治疗办法，主要为对症处理，可采用神经递质替代疗法和支持治疗。病人肌张力增高可给予巴氯芬或左旋多巴来缓解症状，但疗效均一般。金刚烷胺及抗胆碱能药物可损害认知功能，不推荐使用。此外神经营养剂如神经生长因子可促进胆碱能、多巴胺能及γ氨基丁酸(GABA)能神经元再生，可延缓PSP病情进展。而中药黄芪作为神经保护剂抗衰老，抑制神经元变性和凋亡的研究也已经被证实，故中西医结合治疗PSP可能是目前的治疗趋势。PSP病人多出现行走不稳，易跌倒或伴有吞咽困难，饮水呛咳等，可引起外伤骨折及吸入性肺炎等并发症，预后不佳。临床上相当一部分PSP病人被漏诊或误诊，故需要结合临床表现，头颅MRI或PET，定期复查等方法均可提高PSP的诊断率，减少误诊。早期识别，加强护理，合理的综合治疗显得尤为重要。 参考文献（略） |
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