1 病例介绍病例1，女，61岁。主因“发现意识不清5h”经急诊以“急性脑梗死”于2017年3月27日19：50收入院。入院5h前，患者在飞机上(睡眠中)被家属发现意识不清，呼之不应，伴汗出、口角流涎，有发作性双上肢肢体不自主抖动。 120接诊途中患者出现呕吐，呕吐物为胃内容物，无四肢抽搐、口吐白沫等症状。至入院前，患者神志不清，大便未解，小便正常。 既往史：“乳腺癌术后”3年，否认高血压病、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病病史。 入院查体：体温36.5℃，心率58次/分，呼吸15次/分，右上臂血压216/69mmHg。浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应灵敏，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及杂音。颈软，无抵抗，双上肢有不自主抖动，双上肢肌张力高，四肢肌力检查不配合，双侧巴氏征阳性。 实验室检查： 血常规：白细胞13.37×109/L，红细胞4.04×1012/L，中性粒细胞比率92.90%，淋巴细胞比率4.0%，单核细胞比率2.9%，中性粒细胞数12.43×109/L，淋巴细胞数0.53×109/L，超敏C反应蛋白<8mg/L。 电解质：钾2.98mmol/L，钠136.8mmol/L，钙1.95mmol/L。血糖9.94mmol/L。 肝功能：谷丙转氨酶19U/L，天门冬氨酸氨基转移酶26U/L，总蛋白48.9g/L，白蛋白30.4g/L，球蛋白18.5g/L。心肌酶：肌酸激酶61.0U/L，肌酸激酶同工酶45.4U/L，乳酸脱氢酶757U/L。 心肌损伤标志物：肌红蛋白88.46μg/L，超敏肌钙蛋白0.668μg/L，肌酸激酶同工酶质量2.7μg/L。血脂、肾功能、凝血功能、糖化血红蛋白、B型钠尿肽均未见明显异常。 影像学检查： CT(2017-03-27)示：考虑颅内广泛性气体栓塞。 头颅磁共振(2017-03-27)：双侧小脑半球及右侧大脑半球大面积急性脑梗死；右额叶低信号，考虑微出血灶；脑桥、左额顶叶缺血灶；左侧颈内动脉C6段微动脉瘤可能；脑动脉硬化改变(图1)。 头颅CT(2017-03-30)：右侧大脑半球及双侧小脑大面积脑梗死；右侧额叶气体影(图2)； 胸部CT(2017-03-30)：左肺炎性变；左肺支气管肺囊肿可能(图3)。 初步诊断： 急性缺血性卒中 颈内动脉系统与椎动脉系统 气体栓塞? 乳腺癌术后 患者入院次日凌晨出现意识障碍加深，为中度昏迷状态，双侧瞳孔不等大，右侧直径约5.0mm，左侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射消失，复查头颅CT提示大面积脑梗死。 急请神经外科会诊后建议立即行“去骨瓣减压术”，因患者家属拒绝手术，暂行保守治疗。住院期间患者多次出现心室颤动，给予多次电复律，并给予血管活性药物维持血压，于3d后抢救无效宣布临床死亡。 图1：头颅MRI检查结果(病例1) 注：右侧颞叶、枕叶、基底节见片状长T1长T2信号影，DWI序列双侧小脑半球、右颞叶、枕叶、岛叶、基底节、额叶、顶叶见片状较高信号影，ADC呈低或等信号。右额叶见斑点状低信号影。左额顶叶见斑点状长T1长T2信号影(箭头所示)。右侧脑室受压变形，脑沟脑裂无加深加宽，中线结构居中。MRI：磁共振成像；DWI：弥散加权成像；ADC：表观弥散系数 图2：头颅CT检查(病例1) 注：右侧额颞顶枕叶及双侧小脑见大片状低密度影(红色箭头所示)，边界欠清晰，右侧额叶见小类圆形气体密度影(蓝色箭头所示)，右侧侧脑室及环池受压变窄，脑中线结构左移。CT：电子计算机断层扫描 图3:胸部CT检查(病例1) 注：右侧乳腺缺如，双肺纹理增重，左下肺见条片状密度增高影，边界模糊，左肺见囊状薄壁空洞影，壁光滑，内见气液平面影(红色箭头所示)，纵隔居中，内未见明显肿大淋巴结影，双肺门影无增宽，心影形态可。CT：电子计算机断层扫描 病例2，女，50岁。以“头晕、四肢麻木1h，意识不清5min”为代主诉于2015年5月18日12：36收入院。 患者于1h前无明显诱因出现头晕、四肢麻木无力，呈持续性，头晕呈昏昏沉沉感，无口角歪斜、恶心呕吐，无发热、胸痛、胸闷、心悸，无视野缺损及复视，无肢体抽搐、大小便失禁等，休息后症状未见缓解，急查头颅CT未见异常。 5min前出现意识不清，呼之不应，急诊入院。 既往史：1年前发现“血压高”，最高血压达160/110mmHg，未正规药物治疗，血压未监测；无糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病史，无肝炎、结核等传染病史。 入院查体：体温36.5℃，心率78次/分，呼吸20次/分，血压170/95mmHg。浅昏迷，查体不配合，双肺听诊鼾声呼吸，未闻及湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。神经系统查体：高级智能活动不合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝，双眼向右侧凝视，双侧鼻唇沟对称，伸舌不合作，咽反射消失，四肢肌力检查不合作，四肢肌张力增高，肌容积正常，双侧肢体腱反射(++)，双侧巴氏征阳性，双侧痛觉、位置觉检查不合作，闭目难立征不合作，脑膜刺激征阴性。 实验室检查： 血常规：白细胞8.87×109/L，红细胞3.94×1012/L，中性粒细胞比率75.70%，淋巴细胞比率20.0%，单核细胞比率3.6%，中性粒细胞数6.27×109/L，淋巴细胞数1.77×109/L，超敏C反应蛋白<8mg/L。电解质：钾3.90mmol/L，钠137.0mmol/L，钙2.23mmol/L。血糖5.72mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间9.3s，血浆凝血酶原时间(prothrombintime，PT)比值0.81，PT活动度132.90%，PT国际标准化比值0.81。心肌酶、心肌损伤标志物、血脂、肝肾功能、糖化血红蛋白、B型钠尿肽均未见明显异常。 影像学检查： 头颅CT(2015-05-19)：右侧基底节区腔隙性脑梗死。 CTA(2015-05-18)：基底动脉重度狭窄；右侧颈内动脉虹吸部动脉瘤；脑动脉粥样硬化性改变(图4)。 头颅CT(2015-05-26)：颅内点状积气(图5)。 临床诊断： 意识障碍查因 卒中? 高血压3级 极高危分层 治疗经过：结合患者的病情，有应用静脉溶栓治疗的指征，排除禁忌证并与患者家属沟通后，同意静脉溶栓治疗并签署知情同意书。溶栓药物选用阿替普酶注射剂，共50mg，分成两部分，前5mg在1min内静脉推注，后45mg在1h内静脉泵入。 溶栓后查体：血压174/82mmHg，嗜睡，查体欠配合，语言欠流利，构音障碍，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。神经系统查体：双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，双侧眼球居中，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射迟钝。 四肢肌力4级，肌张力增高，肌容积正常，双侧肢体腱反射(++)，双侧巴氏征阳性，双侧痛觉、位置觉检查对称，闭目难立征不合作，脑膜刺激征阴性。 复查头颅CT示：右侧基底节区腔隙性脑梗死。 头颈CTA检查：提示基底动脉重度狭窄及右侧后交通动脉动脉瘤，与家属沟通病情取得同意后于2015-05-1821：00在插管全麻麻醉下行“基底动脉狭窄球囊扩张及支架置入成形术”。 术后给予抗凝、抗血小板聚集及对症支持治疗。 术后查体：血压125/70mmHg，神志清楚，查体配合，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。高级智能正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，双眼各方向运动充分，有水平眼震，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射灵敏，四肢肌力5级，四肢肌张力适中，肌容积正常，双侧肢体腱反射(++)，右侧巴氏征可疑阳性，双侧痛觉、位置觉正常，闭目难立征不合作，脑膜刺激征阴性。 DSA (2015-05-26)示：右侧后交通有约2.5mm×2mm动脉瘤，属于未破裂0级动脉瘤，动脉瘤形态颈宽，底尖，后循环情况较差，前循环血流量较大，属于易破裂动脉瘤，随后患者在全麻下行动脉瘤栓塞术，术后患者清醒不佳，拔管后出现舌后坠，神志浅昏迷，大汗淋漓，面部潮红，四肢抽搐。立即给予再次气管插管，复查脑部CT发现颅内点状积气。 考虑可能原因： (1)脑血管空气栓塞，癫痫发作； (2)脑干缺血，脑梗死； (3)麻醉药代谢异常。立即给予镇静、抗癫痫、呼吸机辅助呼吸、抗凝、抗血小板、抗痉挛、脱水利尿降颅压、扩容、防止并发症及对症支持治疗。 2015-05-27患者家属要求转院治疗。 查体：浅昏迷，双侧瞳孔约4.0mm，左侧对光反射迟钝，右侧对光反射灵敏，眼球左侧凝视，颈硬，四肢强直，刺激后收缩反应，腱反射活跃，双侧巴氏征阳性。病例追踪：患者转院后治疗效果欠佳，预后较差，最终结局为植物人状态。 2讨论空气栓塞的报道越来越多，但迄今为止，空气栓塞真实的发生率并没有最终确定，究其原因，主要是空气栓塞的临床症状和体征都不典型。有报道称，在神经外科手术中，空气栓塞的发病率为7%~76%。 空气栓塞是短时间内空气迅速进入血液循环阻塞血管所致，是一种威胁生命的急症 病例1中空气栓塞的原因考虑是因气压下降所导致，当人体由高气压环境迅速转移至低气压环境时，由于气压降低过快，使体内原先溶解于组织和体液中的气体，游离为气相，大量气泡释出，产生栓塞。 高压状态时氮气溶于体内，在气压突然下降时，会从组织和体液中分离出来成为气泡，存在于血液造成气体栓塞。病例1空气栓塞特点与常见的动脉血栓栓塞不同，其左肺有一个巨大的支气管囊肿，肺内积聚的气体量较多，肺组织中相应也存在较多的气体量，当气压下降时，过多的气体就游离出来成为栓子，其栓子的走向为肺静脉-左心房-左心室-主动脉-颅内。 按照血流速度，前循环右侧颈动脉多见一些，这是因为大动脉的血流为轴流，有形成分(包括栓子)是在血流中心，当血流方向和血管呈锐角，会产生涡流，血栓去向就具有不确定性，如果呈直角，栓塞的概率非常低，如果呈钝角，概率会高一些。病例1中次日复查头颅CT显示气体量较前吸收减少，但脑细胞水肿较为明显，因患者家属拒绝，未行手术治疗。 图4：头颈CTA(病例2) 注：左侧大脑前动脉近段纤细，左侧大脑中动脉近段狭窄。右侧大脑后动脉近段管腔狭窄。基底动脉中段管腔重度狭窄(黄色箭头所示)。右侧颈内动脉虹吸部见瘤样突起影，大小约2.7mm×2.1mm(红色箭头所示)。左侧椎动脉细小。双侧颈总动脉中段管壁增厚。管腔轻度狭窄，余头颈部大血管未见明显异常。CTA：电子计算机断层扫描血管造影; 图5：头颅CT检查结果(病例2) 注：鞍区见结节状高密度影伴放射状伪影，颅内见散在斑点状气体密度影(红色箭头所示)，两侧脑室大小形态可，脑中线结构居中 病例2中空气栓塞的原因考虑为医源性的，原因可能是手术的部位较心脏位置高，中心静脉压力低于手术部位时可能将气体吸入了血管系统。 病例2一期手术行“介入基底动脉球囊扩张”，术后患者神志清醒，四肢肌力逐渐恢复正常，造影证实右侧后交通动脉瘤，7d后在全麻下行“动脉瘤栓塞术”，术后患者清醒不佳，拔管后出现舌后坠，神志浅昏，大汗淋漓，面部潮红，四肢抽搐，立即给予再次气管插管，复查脑部CT发现颅内点状积气，气体主要在脑皮层，为散在小气体，小病灶，脑水肿明显。患者最终结局预后较差。 本文报道2例不同原因导致的大脑空气栓塞，其预后均较差，患者临床上空气栓塞的结局因气体量和吸收情况不同而千差万别。 参考文献（略） |
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