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韩某某，男，76岁，2013年4月18日初诊，主诉 “肢体震颤5年，头晕、反应迟钝、行动缓慢2年”。 5年前出现阵发性四肢震颤，每次持续数分钟至20分钟，发作无规律，静止和运动时均可出现，渐频繁；2年来进行性反应迟钝，主动语言减少，虽然能够正确回答他人的问话，但一般几十秒后才做出回答；身体前倾，肢体有僵硬感，行动越来越迟缓；头昏多发生于上午9：00—11：00，口中不断流大量清水样涎液，饮水偶呛，恶寒，尿频，夜尿6-7次，大便1周1行。就诊前在外院诊为脑萎缩、帕金森病、抑郁状态，给予美多巴0.25 tid，抗抑郁药口服无效。 既往有高血压病，口服络活喜，平素控制在140/60mmHg左右。 查体：神清，语利，表情呆板，反应迟钝，对答切题，记忆力、计算力、定向力粗测正常，眼动充分，面纹对称，伸舌居中，四肢肌力5级，肌张力不高，未见静止性震颤，腱反射适中，病理征阴性。针刺觉正常对称，指鼻稳准，轮替稍笨拙。Romberg征阴性。舌苔白，水滑，质淡嫩，脉沉细弦，四末不温。 辅助检查：血脂和血小板聚集率正常，甲状腺功能正常。头MRI示脑萎缩。TCD示左侧大脑后动脉血流速度稍减慢。视频脑电图示各导联较多低至中波幅5-7次/秒θ波。颞部稍多低至中波幅1.5-3次/秒复形慢波及其活动。SPECT脑血流灌注显像示左侧颞叶、双侧枕叶血流灌注减低。 诊断：脑萎缩，脾肾阳虚型。 治法：温补肾阳，健脾利湿。 处方：真武汤合缩泉丸加味7付（由于中药房无鲜姜，暂代以干姜）： 白术20g 茯苓15g 白芍10g 干姜10g 附子15g 肉苁蓉20g 炙草10g 当归20g 川芎10g 山药10g 乌药10g 益智仁10g 2周后复诊，诸证好转，欣喜自述精神好转，流涎减80%，手足不凉了，便秘缓解，每日1行，夜尿减为2-3次，饮食睡眠佳。效不更方： 白术20g 茯苓20g 白芍15g 干姜15g 附子15g 肉苁蓉20g 炙草10g 当归30g 山药15g 乌药10g 益智仁10g 川芎10g 山萸肉10g 停用美多巴、奥氮平、阿托伐他汀，西药仅保留阿司匹林和络活喜继续服用。后以升陷祛瘀汤和补益气血的汤药巩固，半年后随访，病情稳定，未再震颤，不仅生活自理，能买菜做饭，还能照顾老伴。 讨论 患者为老年男性，起病缓慢，逐渐加重的大脑功能退化表现，具体为肢体震颤、表情呆滞、寡言少动、反应迟钝、头昏、情绪抑郁等。虽然没有明显的智能减退，但结合头MRI和SPECT脑灌注的检查结果，脑萎缩的诊断能够成立。由于肢体震颤为发作性、肌张力不高，行动迟缓为非特异性症状，美多巴无效，所以帕金森病的诊断不能确立，事实证明中药起效后，美多巴实现了安全减停。根据恶寒、大量清水样口水、四末不温、夜尿频多、舌苔水滑、脉沉细弦，确定病性是肾阳虚衰，不能温煦、阳虚水泛的表现。脑功能的退化与脑萎缩的程度并不平行，影像学显示明显萎缩的老人脑功能可保持基本正常。中药可以帮助脑细胞机能得到充分发挥。当然，震颤的中医病机不只是阳虚水泛，甚至更多的风、热、血虚。 真武汤功用是温阳利水，主治脾肾阳虚，水气内停。伤寒论中关于真武汤的原文有2条，第84条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”， 举例说明由于发汗太过，阳气受损会产生真武汤证。第 316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利。或下利，或呕者，真武汤主之。”是进一步明确指出真武汤证病位在少阴，并解释阴寒夹水饮泛滥到不同部位会产生的不同症状，如水邪迫于心部会胸、闷、痛、悸；壅于胸中会咳；水盛侮土，造成脾虚的腹痛、下利、呕；着于四肢会肢体沉重、疼痛、震动；溢于皮肤会瞤动、水肿；蓄于膀胱则小便不利。震颤的病位就是水饮着于四肢引起的。中医之肾为先天之本，主二便，藏志，其变动为栗，栗者颤抖也，在此肾阳虚患者身上有充分体现。 真武汤的组成只有5味： 云苓、 白芍、白术、生姜、 熟附片，方中熟附子为君，温肾助阳，能够行走12经，温经散寒，治疗寒气作痛必不可少；水来侮土，则有可能造成腹痛下利，故用云苓、白术健脾燥湿制水，尤其茯苓去旧水，生新水。与“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”有异曲同工之妙。生姜宣散水气；白芍敛阴护阴，亦利阴水，缓急止痛，利小便。 当然，震颤的中医病机不只是阳虚水泛，甚至更多的风、热、血虚。震颤，尤其是这两例发作性震颤，符合“动则为风”，风善行数变。真武汤之所以能够治疗这种阳虚水动，筋脉失养、水气泛溢肌肤所致身体震动，要涉及到“阳虚动风”的概念。“阳虚动风”有以下3条途径，一是：肾阳亏虚，母病及子，肝木失养，失于调达；二是：水寒之地，阳气不能潜藏，虚阳浮越，肝木振；三是：阳虚水泛，浸渍筋脉；四是：肾阳厥而来复，鼓动筋脉。 |
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