遇到骨科急症手术，牢记这三个处理步骤

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开放性骨折的清创缝合、断肢再植等，属于急症手术。这类患者病情发展快，只能在一些必要环节上分秒必争地完成准备工作，及时手术，否则将会延误治疗，造成严重后果。急症手术因伤势较重，加之伤口污染、损伤严重继续出血等，通常需要在较短时间内完成必要的术前准备。

急症手术的术前准备

除特别紧急的情况，如呼吸道梗阻、心搏骤停、脑疝及大出血等外，大多数急诊室患者仍应争取时间完成必要的准备。

首先在不延误病情发展的前提下，进行必要的检查，尽量做出正确的估计，拟订出较为切合实际的手术方案。

其次要立即建立通畅的静脉通道，补充适量的液体和血液，如为不能控制的大出血，应在快速输血的同时进行手术止血。

骨科医生可按下列三个步骤处理，即首诊检查、再次检查及有效处理措施。

（一）首诊检查

骨科急救的目的是抢救生命、保护患肢、迅速转移，以便尽快妥善处理。

对于严重创伤及昏迷的患者，急救最主要任务是保护生命，处理好基础生命支持（BLS）、高级心脏生命支持（ACLS）及心搏骤停后治疗的关系。

其中BLS是自主循环恢复（ROSC）的基础，如果BLS不成功就不能实现心肺复苏（CPR）的成功。CRP的关键是初始的胸外按压和早期除颤。

BLS从过去的A-B-C原则，过渡到C-A-B，既从打开气道、人工呼吸、胸外按压过渡到胸外按压、打开气道、人工呼吸，这样做的目的是尽量减少由于呼吸浪费的时间。同时，医务人员检查脉搏有无时，时间应不得超过10秒。

进行心肺复苏应尽早行胸外按压，减少胸外按压中断，只有不间断的胸外按压才能达到ROSC。

BLS是一个相互协调的系统动作，要求胸外按压要快，成人频率为100次/分，按压深度为5cm，按压与通气比为30∶2，应用电除颤，双极电流为120～200J，单极电流为360J，电流大小应从低到高。

儿童心肺复苏按压频率应不少于100次/分，但不超过120次/分，按压深度为儿童胸廓前后径的1/3，每次按压后胸廓应充分回弹，按压与通气比为15∶2，新生儿为3∶1，儿童及新生儿的电除颤大小为4J/kg。只有三者相互协调统一，才能达到最佳BLS目的。

需强调的是，医务人员在抢救患者时，应根据患者心搏骤停的最可能的原因而选择急救的顺序。

如发现患者突然倒地，施救者证实该患者无意识、无呼吸或者是叹息样呼吸，应立即激活急救医疗服务体系（EMSS），用AED除颤并实施CPR操作。

对于淹溺或其他原因导致的窒息性心搏骤停患者，在呼叫EMSS之前，先给予大约5个循环（大约2分钟）的传统CPR（包括人工呼吸）。

对于新生儿的心搏骤停，最可能的原因是呼吸因素导致，复苏程序应该为A-B-C。

以下是BLS的具体内容：

1.循环功能支持（circulation，C）

检查患者的生命体征，首先进行循环功能的评价和支持是必需的。控制外出血，加压包扎，抬高患肢，帮助减少静脉出血，增加静脉回心血量，而传统的头低位帮助不大。

2.保持气道通畅（airway，A）

在交通事故中，死亡最常见的原因为气道梗阻。急诊首诊医生首先要检查患者的呼吸道是否通畅，排除任何气道梗阻因素。

3.呼吸支持（breathing，B）

对患者的气道通气功能进行评价，危及生命的急症有张力性气胸、巨大血胸、反常呼吸及误吸等。

张力性气胸可通过严重的气胸体征及胸膜腔正压引起的纵隔偏移、静脉回流减少而诊断，此时应立即行胸膜腔穿刺减轻症状。这需要在X线检查完成之前进行。

反常性呼吸（连枷胸）表现为患者虽能自主通气，但患者有持续发绀和呼吸困难，可通过观察胸壁的反常运动而诊断，需要通气支持治疗。

对于呕吐物、血块、脱落牙齿，需要及时清除，处理的措施有向前托起患者颜面部、经鼻腔或口腔气管插管和气管切开等，气管切开一般用于紧急情况，不能作为一种常规方法。

另外，对急性窒息的患者还可行环甲膜穿刺，但注意一般不适用于12岁以下儿童。

4.功能判定

对清醒的患者，进行快速规范的神经系统检查是必要的。对不清醒的患者，按照Glasgow评分（GCS），根据患者的光反应、肢体活动和痛觉刺激反应来评判患者的病情和预后。

（二）再次检查

再次检查的内容如下：

1.病史

病史应包括外伤发生的时间、地点、损伤机制、患者伤后情况、治疗经过、转送过程及患者既往史，如患者神志不清，应询问转送人员和家属。

为便于记忆，可按照“AMPLE”顺序进行：

A：过敏史（allergies）；

M：药物（medications）；

P：过去患病（past illness）；

L：进食时间（last meal）；

E：外伤发生情况（events of accident）。

2.详细的体格检查

体格检查应小心、全面，从头到脚依次进行。

首先是神志情况，主要根据Glasgow评分（GCS）；仔细检查头面部，注意检查可能隐藏在头发内的损伤；对于高位截瘫患者，要注意区分头外伤和颈髓损伤，常规X检查是必需的，颈部在明确损伤前一定要固定；血胸、气胸是可预防性死亡的常见原因，注意要监测血压和肺通气功能，详细检查胸部，仔细阅读胸部X线片；腹部损伤也是可预防性死亡的常见原因，仔细检查腹部体征和监测生命指征变化，必要时行腹腔穿刺和灌洗术。四肢外伤一般比较明显，但要注意多发伤和合并血管、神经损伤的可能性。

3.对任何可疑骨折行X线检查

对所有的多发伤患者，在初次检查后，都应行胸片、颈椎侧位和骨盆像，如怀疑脊柱骨折，应行正侧位及颈椎张口位像，必要时进一步CT检查。对意识有问题的头部外伤患者，常规行头颅CT检查。

（三）有效处理措施

在多发伤患者的诊治中，可能会包括许多专家参与的多次手术和操作。应该综合患者全身的病情，适时讨论手术时机、类型和手术操作范围。

来源：《骨科手术学》