大咖说 | 血液透析T2DM患者的血糖管理

尚振奇 2020-12-10

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导读

郭启煜教授

·医学博士、海军总医院内分泌科主任医师，教授、研究生导师

· 国家卫生部合理用药专家委员会内分泌与代谢药物专业组专家（首届）

· 中国人民解放军医学会内分泌专业委员会第八、九届委员

· 中国医师协会内分泌代谢科医师分会第一、二届委员

· 北京医师协会内分泌代谢科医师分会第一届委员

郭教授：

糖尿病是导致终末期肾病的重要原因。很多终末期肾病患者需接受血液透析治疗。我国2017版“中国2型糖尿病防治指南”明确建议，当eGFR<30 ml·min⁻¹·(1.73 m²)⁻¹(CKD4-5期)时，应积极评估是否应当接受肾脏替代治疗（腹膜透析、血液透析和肾移植）。

对于接受血液透析治疗的糖尿病患者的降糖目标的设定，应根据患者的具体情况，因人而异，量体裁衣。最基本的原则是注重安全。降糖诚可贵，安全价更高。在2019版“中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南”中提出血糖控制目标，HbA1c不超过7%，eGFR<60 ml·min⁻¹·1.73 m⁻²的DKD患者HbA1c≤8%。对老年患者，HbA1c控制目标可适当放宽至8.5%。

此外，我国2020版“成人2型糖尿病患者HbA1c控制目标及达标策略专家共识”中明确建议：T2DM合并CKD患者的血糖控制目标应遵循个体化原则，一方面应防范低血糖，另一方面应避免明显高血糖导致的急性代谢紊乱、感染及其他并发症。对于有严重伴发疾病（如肝肾功能不全）的患者，最重要的是防范低血糖的发生，并避免患者出现高血糖症状。因为针对此类患者的高质量医学证据有限，建议将HbA1c控制在7.0%~9.0%。

需要强调的是，接受血液透析的患者常伴贫血而出现红细胞寿命缩短的情况，从而使HbA1c测定值降低，因此对这些患者的HbA1c测定值应谨慎解读，可结合糖化白蛋白及血糖监测结果（空腹血糖、餐后血糖）综合评估患者的血糖控制状况。

对接受血液透析的糖尿病患者应提醒其加强自我血糖监测，把握血糖控制情况，及时发现低血糖，及时调整治疗策略。

郭教授：

血液透析患者的血糖控制复杂情况增加，在透析期间常出现血糖波动及无症状性低血糖。低血糖是接受血液透析治疗的糖尿病患者非常常见的并发症。

一方面，因为透析过程中葡萄糖分子量小，能自由通过透析膜。另一方面，胰岛素为大分子，在透析过程中不容易被透出，并且肾功能衰竭时，肾脏对胰岛素的降解显著减少，其对胰岛素的代谢清除也会显著下降，易造成胰岛素在体内蓄积；再加上血液透析可以使胰岛素抵抗减轻，提高胰岛素的敏感性，因此在透析过程中更易发生低血糖。

郭教授：

肾功能衰竭和降糖药物的相互影响，会增加血糖稳定控制的复杂性，血透患者对降糖药物的代谢也会发生改变，因此，血透患者在使用降糖药物时要做出适当的调整。

2016年英国糖尿病协会联合住院治疗组（JBDS-IP）发布的“血液透析成人糖尿患者管理指南”中明确指出：大多口服降糖药在血液透析患者应慎用或禁用。

比如二甲双胍可能增加乳酸性酸中毒的风险，糖尿病肾病患者均需谨慎使用，CKD（3b-5期）应避免使用，维持性血液透析患者应禁止使用；磺脲类药物会增加低血糖的发生率，维持性血液透析患者应禁用；阿卡波糖CKD（4-5期）应避免使用，未获得许可应用于维持性血液透析患者。SGLT-2抑制剂可应用于早期慢性肾脏疾病（CKD，1-2，3a期），且无需调节剂量，但是中重度至重度CKD（3b-5期）应避免使用。

对于注射剂而言，当前GLP-1RA治疗维持性血液透析患者的经验不足，因此不推荐使用。糖尿病肾病防治指南建议，重度CKD（4-5期）应避免使用。

为改善生活质量，且避免严重高血糖或低血糖的发生，维持性血液透析糖尿病患者应接受胰岛素治疗，并且对于正在接受胰岛素治疗的糖尿病患者，透析时应避免使用含葡萄糖的透析液。

而我国最新版“２型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗专家共识”中也推荐，CKD 3b-5期患者宜采用胰岛素治疗。

郭教授：

多部指南和专家共识都推荐，对血液透析患者，基础－餐时方案可能更为灵活，更利于在透析日调整胰岛素方案和剂量。对于部分胰岛素需求量较少的患者，甚至可仅给予餐时胰岛素治疗；如果空腹血糖不理想，可以增加小剂量基础胰岛素。

郭教授：

基础胰岛素治疗方案在血透T2DM患者中使用，与预混胰岛素治疗相比，低血糖风险更小，安全性更好。

预混胰岛素因固定比例，剂量调整常会顾此失彼，临床应用更需要技巧，使用不当更容易导致低血糖，透析患者一般不建议使用。

此外，基础胰岛素更有利于患者的自我管理，剂量调整更简便，只需自我监测空腹血糖即可，根据空腹血糖来调整基础胰岛素的用量。

郭教授：

对于血液透析患者，有报道显示，患者接受血液透析１年后，胰岛素剂量较透析前减少约21％。原因有多方面，如胰岛素抵抗改善、无糖透析液对血糖的影响、因代谢清除减少导致胰岛素的体内蓄积，以及营养状况改变等。

因此，进行血液透析的糖尿病患者，应定期监测血糖，一般通过点血糖监测调整胰岛素剂量。血液透析多使用无糖透析液，这些患者在透析时或透析后发生低血糖风险增加。