胃脘痛的备选经方：三泻心汤，大小陷胸汤的鉴别要点

中医药方便 2020-12-16

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江湖名，中医道，中医的江湖愿你我砥砺前行、

前言：

大、小陷胸汤证都为胸中结邪，视结胸较轻者，为小结胸，其证正在心下，按之则痛，不似大结胸之心下至少腹硬满，而痛不可近也；其脉浮滑，不似大结胸之脉沉而紧也。是以黄连之下热，轻于大黄；半夏之破饮，缓于甘遂；瓜蒌之润利，和于芒硝；而其驱除胸中结邪之意，则又无不同也。

胃脘痛（一）

【原文】

徐某，男，40岁。患胃脘疼痛一年。其痛上抵心胸，脘腹自觉有一股凉气蹿动，有时则变为灼热之气由胃上冲咽喉。在某医院检查，诊为“慢性浅表性胃炎”，经服中西药，收效不明显。病人饮食日渐减少，腹部胀满，少寐，小便黄，大便不燥。视其舌质红绛，切其脉弦。

【研读】

从医案中看出，患者的主要症状就是胃脘痛，其痛的特点为上抵心胸，脘腹自觉有一股凉气蹿动，有时则变为灼热之气由胃上冲咽喉。此为寒热错杂之象，《伤寒论》中寒热错杂之象涉及胃脘痛、腹部胀满的有半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证、附子泻心汤证。

《伤寒论》第149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之，但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”

《伤寒论》第157条：“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”

《伤寒论》第158条：“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之”。

半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证相同的是都有心下痞（自觉胃脘胀痛不适）的症状，都是心下水火之气相阻成痞，其寒热错杂在心下。所不同的是甘草泻心汤证与生姜泻心汤证是心下痞硬，半夏泻心汤证只是心下痞。甘草泻心汤证与生姜泻心汤证都有雷鸣下利的症状，所不同的是，甘草泻心汤证还伴有谷不化（吃什么拉什么）的症状，且下利更加严重（下利日数十行）；显然甘草泻心汤证比生姜泻心汤证的雷鸣下利要严重得多，要急迫得多。另外，甘草泻心汤证与生姜泻心汤证虽均有在上的症状，所不同的是，甘草泻心汤证在上“干呕心烦不得安”，生姜泻心汤证在上“干噫食臭”。甘草泻心汤证的“干呕心烦不得安”说明有热邪干扰，此热邪从哪儿来的呢？是误下而来，误下后不但大伤了脾阳还伤了胃阴，或者说误下后胃里缺少津液——空了，空了之后，心下被阻的热气乘虚而入，所谓客气上逆，热邪乘胃，热则胀满，胃里胀满的程度可想而知，胀满而硬，即心下痞硬而满。而生姜泻心汤证的“干噫食臭”是胃里的停水宿食惹的祸，所谓胃中不和，其心下痞硬来源于胃里有了实实在在的东西，说的再直白些，甘草泻心汤证是胃里缺水，胃空了，于是心下被阻的热气乘虚而入了；生姜泻心汤证是胃里停水，胃实也。

半夏泻心汤证与生姜泻心汤证、甘草泻心汤证还有一个很重要的鉴别要点，就是腹诊：半夏泻心汤证只是心下痞，脘腹按下去软；生姜泻心汤证、甘草泻心汤证为心下痞硬，脘腹按下去硬。然医案中并没有描述患者腹诊的信息。

仅仅结合患者的症状来看，没有腹中雷鸣下利，应该不是生姜泻心汤证及甘草泻心汤证。看看半夏泻心汤方：黄芩三两，人参三两，甘草三两，黄连一两，半夏半升（洗），干姜三两，大枣十二枚。上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮取三升，温服一升，日三服。会不会就是半夏泻心汤证呢？

再看附子泻心汤证，《伤寒论》第155条：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”附子泻心汤证为心下有热气相阻，外有太阳之阳不足，这个太阳之阳不足表现为恶寒汗出，为寒包热之象。附子泻心汤方：大黄二两，黄连一两，黄芩一两，附子一枚（炮，去皮，破，别煮取汁）。上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，内附子汁，分温三服。

半夏泻心汤证与附子泻心汤证相同之处在于，腹诊时按下去均为脘腹软而不硬。若患者的脘腹按下去为按之则痛，则又是小陷胸汤证了。可惜的是，此医案并无腹诊的描述，所以很难去辨证施治。

【原文】

此证为厥阴郁勃之气上冲于胃，胃气被阻，不得通降所致。拟寒热并用以调肝和胃。疏方：黄连6克，川楝子10克，乌梅12克，白芍15克，生姜10克，川椒9克，当归15克，陈皮10克，枳壳10克，香附15克，郁金12克。服药五剂，胃痛即止，气蹿症消失，食欲有所增加，腹部微有胀满。再于上方中加焦三仙30克，厚朴10克，连服三剂，诸症皆安。

【研读】

医案中医生辨证患者为厥阴病，开出的是乌梅丸的加减。《伤寒论》第326条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”因医案描述不全面，所以很难判断其辨证及治疗正确与否。

以上医案原文选自《刘渡舟验案精选》

胃脘痛（二）

【原文】

孙某，女，58岁。胃脘作痛，按之则痛甚，其疼痛之处向外鼓起一包，大如鸡卵，濡软不硬。患者恐为癌变，急到医院作X线钡餐透视，因须排队等候，心急如火，乃请中医治疗。切其脉弦滑有力，舌苔白中带滑。问其饮食、二便，皆为正常。

【研读】

从医案中看出，患者的主要症状为胃脘痛，其特点为按之则痛，且疼痛之处向外鼓起一包，濡软不硬。这与小陷胸汤证、大陷胸汤证有相似之处。

小陷胸汤证，《伤寒论》第138条：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”小陷胸汤证为热饮在心下，按之则痛，与患者胃脘痛、按之则痛甚的症状相符（详见《走近伤寒论》一书）。汤方：黄连一两，半夏半升（洗），瓜蒌实大者一枚。上三味，以水六升，先煮瓜蒌实，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。

大陷胸汤证，《伤寒论》第135条：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧。心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。”《伤寒论》第137条：“太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹，硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。”大陷胸汤证虽然也有心下痛，但其特点为按之石硬，且痛不可靠近，与患者心下痛，按之痛甚，及疼痛之处向外鼓起一包，濡软不硬之症不符。如果患者胃脘痛、痛不可按及按之石硬，则是大陷胸汤证了。大陷胸汤方：大黄六两，芒硝一升，甘遂一钱匕。上三味，水六升。先煮大黄取二升，去滓，内芒硝，煮一二沸，内甘遂末，温服一升，得快利，止后服。

接下来，我们看看医案中的医生的辨证施治的过程。