看看「脖子」能看出什么 | 放映台·协和八

应证

「上期答案」

A. 凝血功能障碍是深静脉穿刺的绝对禁忌症  错误 应为相对禁忌症

B. 穿刺时应让患者处于头高脚低位  错误 应为头低脚高位，此体位又称Trendelenburg位

C. 锁骨上动脉在锁骨上静脉的后上方 错误 应为锁骨下动脉/静脉

D. 穿刺时应30-45度进针，针头长轴指向胸骨切迹  正确

E. 穿刺后若为暗红色、非搏动性的血液则可以断定未穿刺入动脉  错误  对于低血压、低氧血症或两者兼有的患者，很难通过血流形态判断到底是静脉血还是动脉血

「课前小测」

对于呼吸困难、水肿或低血容量的患者，颈静脉查体可以评估右心房压力及血管内容量。颈静脉查体包括静脉压测量及腹颈静脉回流试验，可用于评估患者是否存在心脏功能衰竭。本期视频介绍几种颈静脉查体方法，具体操作赶紧戳????

视频来源为NEJM（视频及原文链接：https://www./doi/full/10.1056/NEJMvcm1806474?query=main_nav_lg）

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图文讲解较简略，视频效果更好哟～

    解剖   

• 颈内静脉与颈外静脉一同汇入头臂静脉；
• 下颌后静脉与耳后静脉在下颌角处汇合形成颈外静脉，走行在颈阔肌深部，胸锁乳突肌表面，穿过颈深筋膜汇入锁骨下静脉；

• 岩下窦和乙状窦汇合成颈内静脉，穿过颈静脉孔，伴随颈内动脉在颈动脉鞘中向下走行，最终与锁骨下静脉汇合形成头臂静脉。

    颈静脉定位   

• 站在患者右侧。
• 患者体位：床头抬高30-45度，若找不到颈静脉，可尝试抬高或降低床头15-30度。

  

• 患者向左转头部，用手电筒照向右耳，充分显露颈静脉。

  

• 颈外静脉定位：胸锁乳突肌表面可以看到血管两个向下的搏动，分别对应于波形图的x‘波和y波。颈静脉搏动波形如下：

  

  

  

  

  

  

  

  a波	右心房收缩
  x波	右心房舒张
  c波	右心室收缩及三尖瓣关闭
  x'波	右心室收缩
  v波	右心房充盈
  y波	三尖瓣打开

• 辨认困难时，可选择按压锁骨上部、嘱患者进行Valsalva呼吸，或按压上腹部使颈静脉充血。

  

  

  

• 颈内静脉定位：位于胸锁乳突肌两个头之间，可能看到血管的两个向下的搏动。若显露不明显，可选择抬高或降低床头、按压上腹部。

  

• 颈静脉的选择：颈内静脉与颈外静脉压力相似，均可用以评估右心房压力。对于血容量不足的患者，可通过Trendelenburg体位识别颈静脉。

  

    区别颈静脉与颈动脉   

• 心室收缩期间，颈静脉有两次向内的血流，颈动脉只有一次向外的血流；
• 颈静脉搏动不可被触及，颈动脉搏动可以被触及；
• 吸气或患者坐起时，颈静脉搏动减弱，且搏动点在下方更明显，颈动脉搏动不受影响；

• 腹压增加时，颈静脉搏动加强，且搏动点在上方更明显，颈动脉搏动不受影响。

    评估静脉压   

• 床头位于30-45度，胸骨角作为参照点；
• 测量静脉搏动最高点到胸骨角的垂直距离；
• 正常值为小于3cm，颈静脉压（cmH2O）=距离+5；
• 若距离大于3cm，即颈静脉压大于8cmH2O，可认为右心房压力升高（敏感性57%，特异性93%）；
• 搏动点不可见时，表明颈静脉压小于5cmH2O，提示血容量不足。

  

  

    腹颈静脉回流试验   

• 按压患者右上腹或者上腹部10s，测量颈静脉压力；
• 与不施加压力时的颈静脉压力进行对比，若增加超过4cmH2O，且持续时间超过10s为异常，提示右心房压力升高；
• 结合颈静脉压力测量和腹颈静脉回流试验结果，检测右心房压升高有80%的敏感性和81%的特异性。

  
  

    Kussmual征   

• 吸气时，颈静脉压反常升高，颈静脉明显扩张，可见于缩窄性心包炎、严重心衰、肺栓塞和右心室梗死。

文中图片来源于视频