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周逊 肾内科主任医师 尿蛋白有加号（即“+”号）的肾病患者总会担心哪一天会变成尿毒症，肾友有这样担心并非完全没有道理，这是因为尿蛋白持续升高是慢性肾脏病进行性进展的独立危险因素之一。其中，尿蛋白升高，可以是少量蛋白尿、也可以是中等量蛋白尿或大量蛋白尿，可分别对应于尿蛋白“+”、“2+”或“3+”，甚至“4+”。很多肾病都可以出现尿蛋白“+”号，如若不采取有效治疗措施，而这样一直有加号，这些肾病患者有可能向慢性肾衰竭与尿毒症发展，最终将需要肾脏替代（透析或肾移植）治疗。 然而，从尿蛋白一直有“+”号到发展成尿毒症，它们之间的时间距离可以很长（十数年或数十年）或永远不发展成尿毒症，也可以在较短时间（数年或数月）内发展成尿毒症，又是为什么？ 尿蛋白一直有“+”号与尿毒症之时间距离的长短，主要取决于如下这五大因素。 1.与原发病有关 同样有蛋白尿，引起蛋白尿的原发病不同，所患疾病的发展速度也会不一样。膜增殖性肾炎、中重度系膜增生性肾炎及糖尿病肾病等患者出现蛋白尿，不仅治疗难度大，而且更容易导致病情进展加快。相对来说，微小病变肾病、IgA肾病1-3级、轻度系膜增生性肾炎、绝大多数膜性肾病及过敏性紫癜性肾炎等患者出现尿蛋白，不仅治疗难度较小，而且更不容易导致病情发展，更不容易发展成尿毒症或进展到尿毒症的时间距离较长。 2.与尿蛋白定量多少有关 一般来说，排出的尿蛋白为大量蛋白尿（24小时尿蛋白定量≥3.5克）比中等量蛋白尿（24小时尿蛋白定量介于1.0与3.5克之间）及少量蛋白尿（24小时尿蛋白定量≤1.0克）更容易致慢性肾脏病向尿毒症发展。而且，其发展速度与尿蛋白量成正相关，即尿蛋白量越高，肾病的发展速度也会越快。如若24小时尿蛋白定量仅为不足1.0克的少量蛋白尿，甚至不足0.5克或0.3克，则肾病患者有希望长期稳定肾功能，更难向尿毒症发展。 3.与是否合并有小管间质损伤有关 一般来说，尿蛋白较高的肾病多为肾小球肾炎，而小管间质性肾炎患者的尿蛋白多为少量，有的时候作尿常规检查尿蛋白可以没有“+”号。出现尿蛋白“+”较多时，更多见的是肾小球肾炎。比如IgA肾病、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化、过敏性紫癜性肾炎与乙肝病毒相关肾炎等都属于肾小球肾炎；慢性肾盂肾炎、镇痛剂肾病、高尿酸血症肾病及高血压性肾损害等都属于小管间质性肾炎。尿蛋白一直有“+”号的肾病患者，若同时伴有小管间质损伤表现时，则该患者更容易向尿毒症发展或发展速度较快。伴有小管间质损伤的肾病患者，多表现为尿微球蛋白及尿NAG酶升高和/或肾穿刺病理检查提示小管间质损伤较重，甚至伴有小管间质的纤维化。这将更会让肾病患者的病情向尿毒症发展，且速度较快，与尿毒症之时间距离会较短。 4.与合并高血压有关 促使慢性肾脏病进行性进展的两大独立危险因素中，除了与持续尿蛋白有关之外，还有与未控制达标的高血压有关。若仅尿蛋白有“+”号，肾病患者不伴有高血压或血压控制已达标，则较高血压未能控制达标的肾病患者的进展速度相对更慢。若既有较高的尿蛋白，又有未控制达标的高血压，则该肾病患者更容易向尿毒症发展，而且其进展速度较快，与尿毒症之时间距离更短。只有控制血压达标，才可延长到尿毒症的时间距离。 5.与后续治疗与管理有关 原发病也好、尿蛋白量多或少也好、是不是伴有小管间质损伤也好、是否合并有高血压也好，这都是客观因素。除了原发病是无法改变的因素之外，其它的如尿蛋白量、小管间质损伤及高血压等，都可以因后续治疗与管理而改变。给予降低肾病患者尿蛋白、修复受伤的小管间质病变、努力控制血压达标等治疗，都可以延长慢性肾脏病到尿毒症之间的时间距离。控制饮食（如低盐及避免高蛋白饮食等）及养成良好的生活习惯与健康的生活方式等，也可以延长慢性肾脏病到尿毒症之间的时间距离。因此，后续治疗与管理同样十分重要。 综上所述，当肾病患者一直有“+”号时，积极规范治疗与科学管理，仍可延长到尿毒症之间的时间距离，甚至可避免尿毒症。 |
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