|
周逊 肾内科主任医师 慢性肾脏病（CKD）的发展是一渐进的过程，虽说CKD的病史通常都会超过三个月，但是仅数月就发展到慢性肾脏病中晚期阶段，几乎是不可能的。通常情况下，从最初患有肾脏疾病到血肌酐升到300-500μmol/L甚至707μmol/L以上及肾小球滤过率下降至45ml/min甚至15ml/min以下，往往需要数年、十数年或数十年时间。在慢性肾脏病早中期阶段，治疗主要针对的是原发病、血肌酐及尿蛋白等，同时也需重视对合并症与并发症的治疗。但若到了慢性肾脏病中晚期阶段，对其治疗并非只针对血肌酐与尿蛋白。虽然此时患者的血肌酐与尿蛋白也很重要，但是它们并不是最重要的。这是因为，慢性肾脏病中期之后，患者的血肌酐变化较大，同时它也并不能完全反映病情的严重与否；慢性肾脏病中期之后，患者的尿蛋白的高或低也已经不重要了，就算尿蛋白明显超标，加用药物或更换治疗也很难达到降蛋白效果。 因此，当慢性肾脏病患者的病情发展到了CKD 中晚期阶段，肾友管控好如下八大指标，远比降肌酐与降蛋白来的重要。 1.心衰指数 慢性肾脏病到了中期之后，不仅会有慢性肾衰竭表现，也会并发心功能不全，动则气促胸闷及不能平卧入睡，则为严重心功能不全的表现。心功能1级与2级患者，临床表现并不明显，只有到也严重的心功能3级与4级，临床症状才明显，此时患者已处于严重的心功能不全阶段。可以通过心脏彩超上EF值作为判断指标，当EF值减低到50%以下时，说明心脏的收缩与舒张功能的能力下降。另外，还可能通过抽血检测血清B型利钠肽（BNP）及N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）来作为判断心力衰竭的严重程度。如若EF值下降及BNP或NT-proBNP升高，都应该尽早给予干预或治疗。 2.血钾水平 慢性肾脏病到了中期之后，每次抽血检查肾功能，都应该同时检查血钾水平。处于慢性肾功能不全阶段的慢性肾脏病患者，最容易出现高钾血症，少数患者也可能出现低钾血症。出现高钾血症，主要原因与肾脏排钾功能障碍有关，还与饮食与用药（如保钾利尿剂）有关；出现低钾血症，则多与过分忌口有关，也可能与原发病及用药（如排钾利尿剂）有关。血钾水平出现异常，都可能引起严重后果，轻者出现四肢乏力，重者出现心律失常甚至心跳骤停。若发现血钾异常，应尽快纠正。 3.血压情况 慢性肾脏病到了中期之后，几乎都会有高血压，而且常常是危险级别较高的3级高血压。而高血压反过来又会促使慢性肾脏病继续加快发展，同时还会引起心脑血管并发症，并发冠心病、心功能不全及脑血管意外等容易致残或致残等后果。经常监测血压，并及时调整降压药。到了慢性肾脏病中期之后，绝大多数患者首选的降压药并不是沙坦类或普利类药物，而是长效钙离子拮抗剂类药物，如非洛地平缓释片及苯磺酸氨氯地平片等，其它还可加用β及α受体阻滞剂与袢利尿剂，如美托洛尔、卡维地洛、特拉唑嗪及呋塞米等。 4.碳酸氢根 慢性肾脏病到了中期之后，肾功能会越来越严重，患者清除酸性物质的能力也会越来越差，致过多的酸性物质不能被肾脏完全清除出去，从而导致酸中毒，即慢性肾功能不全或肾衰竭患者并发的代谢性酸中毒。抽血检测碳酸氢根浓度，就可以判断慢性肾脏病患者是否出现代谢性酸中毒及其严重程度。合并有代谢性酸中毒的慢性肾脏病患者的病情更容易发展，而且还会出现恶心呕吐等症状。尽早使用碱性药物碳酸氢钠，则可以延缓其进展速度并改善消化道症状。 5.血红蛋白 慢性肾脏病到了中期之后，患者十有八九会并发肾性贫血。它不仅与慢性肾脏病的进展有关，而且会加重或引起心脏病，还会明显影响生活质量，及出现四肢乏力、心悸心跳及抵抗力下降等等。通过定期检测血常规中的血红蛋白，以了解患者的贫血情况。肾性贫血主要原因为肾脏分泌促红细胞生成素相对不足有关，还与红细胞破坏增加及铁缺乏等有关。可通过补充铁剂，口服罗沙司他或注射促红细胞生成素等治疗，以纠正贫血。 6.血尿酸值 慢性肾脏病到了中期之后，常常会并发高尿酸血症。由原发性高尿酸血症引起的慢性肾功能不全，血尿酸自然会升高；更多的则为继发性高尿酸血症。而高尿酸血症不仅会引起或加重慢性肾脏病，还会导致痛风与尿路结石。因此，可根据患者的肾小球滤过率情况，选择使用降尿酸药物。如肾小球滤过率超过30ml/min者可以选择苯溴马隆以“促进排泄”；或选择非布司他以“抑制生成”，以达到降尿酸目的。 7.血浆蛋白 慢性肾脏病到了中期之后，部分患者可出现营养不良，表现为消瘦与血浆白蛋白下降。而营养不良又会增加死亡风险。慢性肾功能不全患者出现营养不良，主要与摄入不足（过度忌口）及吸收不良有关。经常测量体重及检测血浆白蛋白水平，以了解患者的营养状态，并采取相应措施以改善与纠正。 8.甲旁素值 慢性肾脏病到了中期之后，通常会并发继发性甲状旁腺功能亢进，表现为血PTH（甲旁素）异常升高。甲状旁腺长期受到低血钙和/或高血磷的刺激而分泌过量的PTH，以提高血钙及降低血磷，从而出现代偿性病变。早期可以没有明显症状，但可通过化验检查作出判断。等到出现肌无力、骨痛，甚至骨折时，则已经到了严重阶段。因此，监测并管控好这一指标及血钙与血磷水平，就可以治疗与此有关的并发症。 综上所述，如上这八大指标才是慢性肾脏病中晚期患者最该关注与管控的，它们远比血肌酐、尿蛋白与肌酐清除率或肾小球滤过率重要的多。 |
|
|
