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李某某，女性，58岁，已婚，初诊时间：2013年5月13日。 主诉：排尿困难1月余。 现病史：患者自诉于2013年4月9日于当地某三甲医院因腰椎间盘突出症(L5/S1)行椎弓切除术。术后出现无尿意、尿失禁、残尿等症状，泌尿科诊断为无反射性神经源性膀胱。经泌尿科治疗1月后疗效不佳，前来就诊。初诊时，患者腰膝酸软无力，畏寒肢冷，神疲乏力，平素无尿意，尿失禁每日10次左右，纳呆，夜寐差，舌淡苔薄白，脉沉细。 查体：下腹部耻骨上隆起，轻压痛，无反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及。肾区、肝区无叩痛，耻骨上可叩及圆形浊音区，肠鸣音4-5次/分。自行排尿100-300ml，残尿200-600ml(平均300ml左右)，无尿意。 中医诊断：癃闭病 中医辨证：肾阳衰惫证 西医诊断：神经源性膀胱 处方： 推拿手法治疗：①采用津沽脏腑推拿的核心手法层按法提法作用于伏冲之脉、关元、下脘穴，患者可感到腹部及下肢微热；②以神阙穴为中心施旋揉法，医者手下有气动攻冲感；③以左手拇指迎住巨阙穴，同时以右手拇指分别捺补建里穴，捺泻水分穴、中极穴；④捺扫两侧肺俞至脾俞，以局部皮肤透热为度；⑤自上而下直擦督脉，以患者背部透热为度。每日治疗1次，总治疗时间30分钟。 中药治疗：考虑到患者自身阳气虚衰，恐怕手法温煦力量不足，故需要佐以温肾利水之汤剂，方选肾气丸合济川煎加减。 方药：熟地黄24g 山药12g 山萸肉12g 茯苓9g 泽泻9g 丹皮9g 桂枝10g 附子3g（先煎） 杜仲10g 黄柏10g 肉苁蓉15g 牛膝6g 升麻10g 枳壳10g 7剂，水煎服，日一剂。首次治疗后，患者当即产生尿意，嘱其卧床休息，护士密切观察情志、血压、呼吸、脉搏等情况，记24小时出入量。 复诊：治疗7天后，患者腰膝酸软无力，神疲纳呆等症状稍有改善；排尿方面，残尿量较前无明显变化，另外虽在每次手法治疗后可产生尿意，但疗效持续时间不长。故手法上仍依前法治疗，而中药汤剂上辅以五苓散以温阳利水，去桂枝，加肉桂10g，茯苓10g，猪苓10g，白术10g。 三诊：1周后，患者导尿的残尿量较治疗前减少了2/3，睡眠质量较前改善，腰膝酸软症状较前明显减轻，故继续巩固治疗1周。 四诊：经治3周后，患者目前残尿量基本保持为5-6ml左右，其他症状基本消失。 随访：治疗后3月随访，患者症状稳定，基本恢复了正常生活。 【按】此癃闭病乃由肾阳虚衰所致，究其根本在于肾阳虚，膀胱气化不利，导致水液内停，小便不利，故在治疗时当以温补肾阳治其本，兼以利水治其标。选用层按提法施用于关元、下脘穴来补充阳气，一可温通下元，二可刺激到伏冲之脉，调补十二经脉的气血，以阳气鼓动，充养全身，气动则湿动，进而使气化功能正常，以利水行；再配合旋揉神阙激发人体元气，加强温补下元作用；在温补阳气的同时，捺扫肺俞至脾俞配方药升麻、桂枝通过“提壶揭盖”调肺气来通利全身的气机，开肺气、举中气而通下焦之气，是简单有效的通利小便之法。《丹溪心法·小便不通》中提到：“譬之如滴水之器，若闭其上窍，则下窍不通，开其上窍则下窍必利”，故迎巨阙、捺补建里，捺泻中极、水分穴，共奏“畅中、渗下、宣上”之功。癃闭之证的虚寒象明显，以直擦督脉的手法，来激发整个督脉及膀胱经的经气，使阳气恢复。本案的治疗特色还在于中药的使用，初诊时考虑患者肾阳虚衰较甚，故先施以肾气丸合济川煎，肾气丸以温肾阳，济川煎原本是用于润肠通便，在这里去掉了养血通便之当归，而取桂枝升提肺气、升麻升脾阳，枳壳、泽泻之降肾浊的作用，一升一降，可促进小便排出。二诊时可见患者小便情况改善并不明显，故在原有方剂的基础上加用五苓散以进一步增加利水作用，改桂枝为肉桂，以增加温肾气化作用。至此温肾阳与利水作用相当，同时以津沽脏腑推拿进行全身性调节以及腰背部局部放松手法以缓解马尾神经受压，诸法坚持并用，则病情终见好转。 |
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