作者：卫燕东山西省中西医结合医院 之前曾经和大家分享过高同型半胱氨酸血症，在那篇文章中，我和大家说过什么三高、四高、五高之类的知识，其实也就是所谓的高血压、高脂血症、高血糖、高尿酸，也包括高同型半胱氨酸血症，它们都属于代谢综合征的表现，会引起心脑肾等重要器官的慢性损害。
今天，我就要和大家说一说“四害”之一----高尿酸血症。因为随着科普知识的普及，自媒体的发展，人们对于高血压、高血糖、高脂血症有了一定的认识和了解，知道出现这些问题，应该及时治疗，按时服药，平时也知道需要按时进行监测血压、血糖及血脂的水平，但是对于高尿酸血症，哎……一言难尽，不仅知晓率、治疗率极低，达标率更是无法言表了，实在太低了……有个别接受治疗的患者治疗也极为不规范，比如只有痛风发作才着急服用降尿酸药物，一降下来就立即停药，甚至还滥用抗生素，认为痛风是关节发炎了，还有甚者认为口服碳酸氢钠就可以降低血尿酸了……
究其原因，一个可能是首诊的医师对于高尿酸血症就非常不清楚，例如高尿酸血症何时开始需要药物治疗，需要使用什么药物进行治疗，平时如何进行检查及监测。另外一个就是患者本身的认识问题，在接诊和治疗患者的过程中，有些患者高尿酸血症、痛风已经非常严重了，不仅有痛风石，还有关节畸形、活动受限、甚至残废了，肾功能严重受损，仍然不愿按时规范治疗，闻其原因，很多患者居然说：“听说降尿酸药物的副作用可大了，可不敢吃，好怕呀！那秋水仙碱，听起来就有毒，还有别嘌呤醇，大夫让吃上就得按时化验血常规、肝功能，说明它毒性大呀。”其实不仅是高尿酸血症，在如今的社会里，还有很大一部分人因为药物的各种不良反应，不愿长期服用降压药、降糖药、降脂药等来治疗各种慢性病，认为一服药就会终身依赖，无法摆脱，就好像吸毒一般……大家别不相信，这是真事，真实存在于现实生活之中的，这样的患者很多很多。每次我都会问患者，你害怕药物的不良反应，难道就不怕疾病的杀伤力吗？而且，服药规范，是为了更好的保护自己的身体，绝对不会有什么依赖性，要不，所有的药物不是都成瘾啦？高尿酸血症在不同种族患病率为2.6%~36%，痛风为0.03%~15.3%，近年呈现明显上升和年轻化趋势。Meta分析显示中国高尿酸血症的总体患病率为13.3%，痛风为1.1%。高尿酸血症是嘌呤代谢紊乱引起的代谢异常综征。无论男性还是女性，非同日2次血尿酸水平超过420umol/L之为高尿酸血症。高尿酸血症既然称之为“四害”之一，可见其危险多多，那么，它可以引起哪些损害呢？血尿酸超过其在血液或组织液中的饱和度可在关节局部形成尿酸钠晶体并沉积，诱发局部炎症反应和组织破坏，即痛风。痛风，只要是发过病的人都不会忘记，就是非常非常的痛，受累关节局部红肿发热，完全不能活动，痛入骨髓的疼让人彻夜难眠，恨不得拿刀砍掉。
血尿酸可以在肾脏沉积引发急性肾病、慢性间质性肾炎或肾结石，称之为尿酸性肾病，如果治疗不及时，会导致肾功能不全，最终发展为尿毒症。许多证据表明，高尿酸血症和痛风是慢性肾病、高血压、心脑血管疾病及糖尿病等疾病的独立危险因素，是过早死亡的独立预测因子，高尿酸血症和痛风是多系统受累的全身性疾病。这句话有点晦涩难懂，其实就是血尿酸会沉积在血管导致血管病变，就是引起心脑血管疾病，如冠心病、脑梗塞等。而沉积在胰腺会引起胰岛素抵抗。既然高尿酸血症有这么多坏处，我们当然需要积极治疗了。首先，万丈高楼平地起。任何治疗，生活方式的调整都是基础，我们建议所有高尿酸血症与痛风患者保持健康的生活方式：括控制体重、规律运动、限制酒精及高嘌呤、高果糖饮食的摄入，鼓励奶制品和新鲜蔬菜的摄入及适量饮水，不推荐也不限制豆制品(如豆腐)的摄入。高嘌呤的饮食包括所有的酒类饮品、果糖类饮品（奶茶、可乐、各种甜甜的饮料都在其中）、动物内脏、某些海产品及牛羊猪肉类。所以，要求所有高尿酸血症与痛风患者知晓并终生关注血尿酸水平的影响因素，始终将血尿酸水平控制在理想范围：血尿酸水平升高是高尿酸血症和痛风及其相关合并症发生、发展的根本原因。血尿酸长期达标可明显减少痛风发作频率、预防痛风石形成、防止骨破坏、降低死亡风险及改善患者生活质量,是预防痛风及其相关合并症的关键。所有患者应知晓需要终生将血尿酸水平控制在目标范围 240~420umol/L。并为此可能需要长期甚至终身服用降尿酸药物。
药物治疗，向来是内科医生的拿手好戏。对于高尿酸血症的患者，则需要根据有无症状而区别对待。无症状高尿酸血症患者起始降尿酸药物治疗的时机和控制目标：建议无症状高尿酸血症患者出现下列情况时起始降尿酸药物治疗：血尿酸水平≥540umol/ L，或血尿酸水平≥480umol / L且有下列合并症之一：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害(≥CKD2期) 。无症状合并症者，建议血尿酸控制在<420umol/ L。伴合并症时，建议控制在<360umol/ L。痛风患者起始降尿酸药物治疗的时机及控制目标。痛风患者建议血尿酸 ≥480umol / L时开始降尿酸药物治疗。血尿酸≥420umol /L且合并下列任何情况之一时起始降尿酸药物治疗：痛风发作次数≥2次/ 年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄<40岁。建议痛风患者控制血尿酸<360umol/L；合并上述情况之一时控制血尿酸水平< 300umol/ L。不建议将血尿酸长期控制在 <180umol/L。选择降尿酸药物时，应综合考虑药物的适应证、禁忌证和高尿酸血症的分型。
推荐别嘌醇、非布司他、苯溴马隆为痛风患者降尿酸治疗的一线用药。推荐别嘌醇或苯溴马隆为无症状高尿酸血症患者降尿酸治疗的一线用药，单药足量、足疗程治疗，血尿酸仍未达标的患者，可考虑联合应用两种不同作用机制的降尿酸药物。别嘌醇是第一个用于高尿酸血症和痛风患者的黄嘌呤氧化酶抑制剂。具有良好降尿酸效果，尤其适用于尿酸生成增多型的患者。使用时从小剂量起始，并根据肾功能调整起始剂量、增量及最大剂量。需要注意的是，虽然其疗效显著、价格低廉。但在中国人群中使用应特别关注别嘌醇超敏反应，一旦发生，致死率高达30%。已证实别嘌醇超敏反应的发生与HLA-B*5801存在明显相关性，对亚裔人群使用别嘌醇之前应进行HLA-B*5801基因检测，特别是eGFR< 60ml/min者。非布司他为特异性黄嘌呤氧化酶抑制剂。有良好的降尿酸效果。尤其适用于慢性肾功能不全患者。由于其价格昂贵及潜在的心血管风险。欧美指南多推荐非布司他为别嘌醇的替代用药，仅在别嘌醇不耐受或疗效不佳时使用。但随着非布司他价格的降低以及亚裔人群中其增加心源性猝死风险并无足够的证据。专家组推荐非布司他为痛风患者的一线降尿酸药物。起始剂量为 20mg/d，2~4周血尿酸水平仍未达标可增加20mg/d，最大剂量为80mg/d， 但在合并心脑血管疾的老年人中应谨慎使用，并密切关注心血管事件。苯溴马隆通过抑制肾近端小管尿酸盐转运蛋白1,抑制肾小管尿酸重吸收，以促进尿酸排泄。特别适用于肾尿酸排泄减少的高尿酸血症和痛风患者。对于尿酸合成增多或有肾结石高危风险的患者不推荐使用。服用苯溴马隆时应注意大量饮水及碱化尿液。由于苯溴马隆在白种人有引起爆发性肝坏死报道，欧洲指南多作为二线药物推荐。但亚裔人中罕有报道，建议起始剂量为 25mg/d，2~4周后血尿酸水平仍未达标，可增加25mg/d，最大剂量为100mg/d， 建议在使用过程中密切监测肝功能，在合并慢性肝病患者中应谨慎使用苯溴马隆。对于单药充分治疗血尿酸仍未达标的患者可考虑联合应用两种不同作用机制的降尿酸药物以提高治疗达标率。大家看，如同高血压、糖尿病、高脂血症一样，高尿酸血症作为第四害，我们必须进行规范化治疗，方可长期获益，而不可好了伤疤忘了疼，尿酸一下降就立即停药。因为，很不幸的是，很多时候，一停药，尿酸就又上升了。但，一定要注意，如果你减肥成功，可能高尿酸血症就背叛你了，再也不来了，所以，节食、运动、减肥……不要忘啦。
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