多发性硬化和它的 mimics

新冠疫情持续已近1年，当紧绷的神经正打算松一松时，河北石家庄、邢台等地的疫情大反扑再次给我们敲响警钟，我院防控办也破天荒的一天竟发出12道通知应对，形势之严峻可见一斑！此时此刻，我等的内心是哇凉哇凉的，正如这破21世纪记录的北京最低温（零下19度）！ 

不过，疫情终将过去！经过一年的抗疫，我们已积累了足够的经验！另外，随着疫苗的参战，全球的形势也将得到逐步好转！

一提到疫苗，不知怎么回事，作为神经科大夫的我，总是不由自主的想到脱髓鞘，一想到脱髓鞘，就想到MS和ADEM等，因此便忍不住要看看这方面的东西，哈哈，本期内容就是这么来的！

多发性硬化（MS）是一种以中枢神经系统炎性脱髓鞘病变为主要特点的免疫介导性疾病，病变主要累及白质，且具有时间多发和空间多发的特点。目前，MS的病因倾向于环境（如EB病毒暴露）与免疫遗传相互作用的结果，发病机制则涉及自身免疫性炎症和神经变性过程，线粒体功能障碍参与其中。尽管免疫介导的白质脱髓鞘认为是MS的病理学标志，但研究显示轴索变性在持续性神经损伤中也扮演重要角色。另外，在一些MS的早期阶段也存在皮层和深部灰质病变。至于MS的诊断，我国指南推荐采用2017年McDonald 的MS诊断标准。

按照MS的诊断原则，诊断MS“还需排除其他可能疾病”。每次看到这句话，心中不免发问：怎么才能排除其他疾病？当然，客观的病史和脑脊液特点固然能提供很多线索，但对MS鉴别诊断而言，头颅和脊髓MRI提供的信息也许更直观，也更有价值。

MS典型MRI表现为：中枢神经系统4个区域—脑室周围、皮层或近皮层、幕下和脊髓≥１个T2高信号病灶。但问题是，影像学上符合该条件的疾病实在太多了，因此鉴别起来颇有困难（见下表）。怎么办呢？其实没有什么捷径，就是练呗！神经科医生要练就一双火眼金睛，要善于发现每一种疾病影像学上那些具有特征性的东西，看病才能事半功倍，否则的话，不仅会处处碰壁，更是劳民伤财！近期，刚好复习这方面文献，故梳理一下与大家分享———独乐乐不如众乐乐嘛！ 

诊断MS首先需要鉴别的是脑血管病，重点是原发性中枢神经系统血管炎（PACNS）和CADASIL，其次是Susac综合征，神经白塞病（归类有点牵强）等。

PACNS为血管炎的一种类型，特征是中枢神经系统的脑膜和脑实质内的小动脉和小静脉（直径小于200 um）纤维素样坏死，其临床表现包括：头痛，脑病，癫痫，脑膜刺激征，缺血或出血灶导致的局灶性神经功能缺损。 

影像学表现形式包括：

1.早期影像学可正常，也可表现为进展融合的脑白质病变；

2.多发缺血病灶，但不限于单一血管分布区；

3.大的脑实质血肿；

4.软脑膜强化。

病灶在MR不同序列的特点是：

1.T2/Flair：多发皮层和皮层下，融合或分散的高信号；

2.T1+增强：或大或小的低信号病灶，强化程度不一，软脑膜可强化；

3.DWI/ADC:急性期脑梗死区域显示弥散受限；

4.SWI：大的脑实质血肿或多发微出血。

CADASIL，本公众号已多次提及，是一种NOTCH3基因突变所致的常染色体显性微血管病，其临床表现呈年龄相关性。最早的表现是伴先兆偏头痛，通常出现在30岁以内，到50岁时出现皮质下腔隙性梗死，随着微血管病变的进展，晚期出现神经精神症状

影像学特点包括：

1. 半卵圆中心和放射冠可见融合的脑白质病变。

2. 外囊和前颞皮层下病变是其典型表现。

3. 腔隙脑梗累及皮层下区域，特别是灰白质交界区。

4. 脑微出血是重要表现，但分布无特征性

5. 脑萎缩常见于疾病晚期，伴认知功能下降

6. 视神经和脊髓病变是MS的特征，而CADASIL更可能累及前颞叶。

病灶特点：

 T2/Flair： 融合的高信号病变累及半卵圆中心和放射冠，如镜像；外囊病变呈线样高信号； 腔隙脑梗为圆形、边界分明、高信号病灶呈线型排列；

   T1：腔隙性梗死表现为边界清楚的低信号区(黑洞)。

   T2*/SWI：微出血表现为边界清楚，卵圆形低信号，直径2-5mm

   DWI：急性腔梗可显示弥散受限。

Susac综合征与MS都易累及胼胝体，因此需要鉴别。但Susac综合征是以脑病，感觉神经性听力丧失，视觉障碍三联征为主要表现的微血管病。

其影像学表现：

1. MRI的特征性病变称为雪球，为胼胝体纤维微梗死/缺血；其它特征病变包括线样梗死（辐条）和上部纤维梗死（冰锥）；

2. 内囊梗死可见，呈串珠状排列。对于尚无视觉或听觉症状的患者，荧光血管造影和电测听可以为Susac综合征的诊断提供重要线索。

3. 视网膜分支动脉闭塞和节段性血管壁强荧光是特征性表现

   

病灶特点：

     1. T2/Flair：胼胝体分散的似雪球样的高信号

2. T1+增强：胼胝体病变T1低信号，无强化

3. DWI/ADC：DWI高信号，ADC信号不低（T2透过效应）。如果急性的微梗死，也可出现真正的弥散受限(低ADC) 

神经白塞病为白塞病累及神经系统，属中枢神经系统血管炎性疾病，通常影响小血管。白塞病的临床特点为：口生殖器溃疡，葡萄膜炎，关节炎和胃肠道症状，因此典型者诊断并不困难。若累及神经系统，可出现脑实质病变，颅神经病，血管病变和脑膜脑炎等。

该病的影像学表现如下：

1. 脑实质病变：主要累及脑干和基底节，也可累及脊髓和脑白质，颇似MS病灶，但并不偏好脑室旁白质，可局灶性，也可呈多灶分布

2. 颅神经病：视神经为最常见的颅神经病，其它颅神经也可受累

3. 血管表现：常见小动脉炎，中-大动脉炎也可见；硬膜窦血栓常见于儿童，成年人常表现为脑实质病变    

4. 脑膜脑炎在MRI上可表现正常，有时显示脑膜强化      

其病灶特点，如为脑实质型神经白塞病，急性/亚急性期：

1. T1WI：病灶呈低信号-等信号，斑片样强化

2. T2/Flair：融合的高信号病灶，主要位于脑干和基底节，偶尔累及脊髓

3. DWI：弥散受限，呈高信号

4. MRS：急性期NAA峰下降，病变消退后恢复正常

而慢性期：T2相：显示分散的，非特异性白质病变，特别是脑干，强化消退，伴或不伴脑萎缩；

如为非脑实质型神经白塞病，则表现如下：

1. MRV或CTV：显示脑静脉窦或静脉血栓形成；

2. 脑膜强化提示脑膜炎 

其实，MS最需要鉴别的是其它一些炎性和感染性疾病。此时腰穿是必不可少的检查，文献中经常提示：CSF蛋白超过100mg/dL，细胞数超过50 个/mm3，或存在中性粒细胞、嗜酸性粒细胞或非典型细胞，这在MS中是不常见的，应该考虑其他诊断。

但对于感染性疾病，过去脑脊液涂片、培养等办法实在阳性率太低，近几年采用宏基因组技术，使感染性疾病的诊断水平大大提高。而对于炎性疾病，血、脑脊液抗体的检测也使很多原先不能确诊的所谓“脑病”得到诊断。这些疾病除了大家耳熟能详的NMOSD外，也包括下列一些疾病，如桥本脑病，边缘性脑炎，神经结节病等。

桥本脑病是由抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和/或抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）所致的免疫介导性脑病，主要临床表现包括：精神异常，癫痫，肌阵挛等，诊断标准如下：

该病的影像学表现包括：

1. 典型者，影像学可无异常发现

2. 皮层下脑白质非特异性改变可见于半数患者，类似缺血性微血管病，一些病灶可能消退

3. 脱髓鞘病变可见于基底节和海马，可双侧对称性，脱髓鞘病灶也可见于脑干

4. 双侧海马病变和脑膜增强可见 

其病灶特点：

1. T2/Flair：非特异散在的皮层下白质高信号，深部灰质和脑干可见大的散在高信号病灶，类似脱髓鞘斑块；双侧海马也可见不规则T2高信号病灶

2. T1+增强：非特异性T2高信号病灶不强化，一些病例可见脑膜强化 

边缘性脑炎（LE）是指边缘系统受累所致的自身免疫炎性综合征，常为副肿瘤性，但也可非肿瘤相关；LE常表现为：快速进展的短期记忆力丧失，精神异常，痫性发作等。

Gultekin提出的诊断标准：病理上显示边缘性脑炎，或满足下列4项：

    1.短期内出现记忆力下降，癫痫或精神症状提示边缘系统受累；

    2.神经症状的出现距离肿瘤诊断的时间小于4年；

    3.排除能引起边缘性脑病的转移瘤、感染、代谢和营养缺乏、卒中以及治疗副作用；

    4.至少满足下列1条：a. CSF炎性改变；b. MRI示单侧或双侧颞叶T2/Flair高信号；c. 脑电图：颞叶局灶痫性或慢波活动；

LE的影像学表现形式：

1. 边缘性脑炎早期阶段，影像学可表现正常

2. 血管周围炎和脱髓鞘类似于MS，但常伴发热，且为单相病程，而MS在时间和空间上都是多发的，病灶分布广泛，且不伴发热

3. 60%的患者颞叶内侧皮层增厚，常为双侧

4. 双侧基底节常常受累  

病灶特点：

1. T2/Flair:在颞叶内侧和基底节区可见不规则高信号区

2. T1+强化：病灶等信号，斑片样强化

3. DWI/ADC：弥散高信号，但ADC信号不低

结节病中大约5%出现神经系统并发症，包括中枢和周围神经系统。累及部位不同，临床表现各异：

    1. 颅神经病变，特别易累及视神经和面神经

    2.下丘脑和垂体受累时，出现神经内分泌异常;

    3. 脊髓病症状：感觉、运动和自主神经功能异常

    4. 硬脑膜/轻脑膜累及，出现为脑膜炎/脑炎征象;

    5. 炎症性周围神经病变，类似格林-巴利综合征 

神经结节病的影像学表现包括：

    1. 脑实质受累：可出现为小而分散的病灶，与MS无明显区别

    2. 脑膜受累：硬脑膜病变可累及幕上和幕下，打药后增强增厚；软膜病变可表 

        现正常，也可增厚强化

    3. 垂体受累：可显示垂体柄增厚强化

    4. 颅神经受累：急性期增粗强化，慢性期萎缩；结节病视神经炎与MS无明显区

        别 

    5. 交通性脑积水引起脑室扩大

    6. 脊髓受累：脊髓病变常常累及软膜下，脊神经根表现增粗强化，特别是马尾 

病灶特点：

    1. T2WI：脑实质病灶为高信号、结节状、散在的，可向软膜、脑室旁延 

        伸，脊髓受累时向软膜下延伸

    2. T1+增强：散在的脑实质病灶急性期可强化，软膜或硬膜强化呈弥漫或局

       灶性。垂体受累显示漏斗增粗增强，视神经和面神经在急性期可强化，马

       尾受累表现为神经根增强、增粗和聚丛。 

CLIPPERS即Chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids，也需要与MS鉴别一下。该病病理上以血管周围及脑实质弥漫性T淋巴细胞浸润，而髓鞘完好为特征。其临床表现为步态共济失调、构音障碍、假性球麻痹，面部感觉异常/感觉减退、痉挛、复视(偶尔呈发作性)，以及其他脑干和小脑受累的体征。

影像学上，典型的MRI表现是脑桥呈曲线状、点状强化，并不同程度的向邻近的中脑和延髓延伸，可累及脊髓，呈点状强化、线性分布，可向下延伸至颈髓和胸髓。

病灶特点：

     1. T2/Flair：不规则，点、片状T2高信号；

     2.T1+增强：多发性，点、片状，线样强化，相对局限于桥脑

     3. SWI：脑干和小脑的静脉明显

     4. PWI：脑血流量和脑血容量相对较低

     5. MRS：桥脑及双侧丘脑NAA/Cr下降

     6. PET-CT：轻度高代谢，有别于淋巴瘤 

与CLIPPERS影像学相似的是Bickerstaff脑干脑炎(BBE)，该病具有格林-巴利综合征和MillerFischer综合征的临床特征，早在1951年描述为中枢神经系统和周围神经系统的炎症性疾病。BBE的病变通常孤立于脑干，没有向首尾延伸。

其它需要鉴别的有胼胝体进行性变性（Marchiafava-Bignami disease，MBD），该病多因中毒（酒精）和代谢异常（维生素B缺乏）继发胼胝体坏死和脱髓鞘，临床表现：痴呆，构音障碍，失语，偏瘫，共济失调，失用等。

MBD的影像学表现为：

     1. 胼胝体典型受累，病灶可延伸至半卵圆中心和放射冠；疾病早期多始于体

         部，晚期向前扩展至膝部，向后延至压部

     2. 胼胝体变性为胼胝体内对称融合病灶，相反，MS病灶为散在的，多发卵圆

         形病灶，放射形排列（ Dawson’s fingers ） 

病灶特点：

      1. T2/Flair：急性期，为胼胝体融合高信号病灶，亚急性期，因含铁血黄素沉

          积而呈低信号，慢性期显示囊性病灶（T2高，Flair黑）

      2. T1：急性期低信号，慢性囊性病灶为低信号，边界清楚

      3. DWI/ADC：急性期弥散受限，DWI亮，ADC黑

      4. MRS：NAA/Cr比率进行性下降，1年后可能会部分恢复 

另外需要与MS鉴别的疾病还有很多很多，在此就不一一详述，贴几张影像片子凑合一下吧—不得不偷工减料了

神经科的病种太多，而临床上真正典型的、且完全符合诊断标准的病又太少。看病时，脑子里不把这些病都过滤一下，怎敢说诊断一定正确！人命关天，需慎之又慎，常在河边走，但愿不湿鞋！