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气上冲证治(含方十首)

2021-01-08  lunarzhen...

厥阴病提纲中其中一个证候是“气上撞心”,实即属于一种“气上冲”,究竟气上冲的核心病机为何?本章欲对《伤寒论》与《金匮要略》中的九种“气上冲”的方证作全面分析,以便加深理解厥阴病的概念。以下先从《伤寒论》15条说起。

一、桂枝汤证的“气上冲”

在《伤寒论》第15条说:“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法;若不上冲者,不得与之。”本条是《伤寒论》中最早出现“气上冲”一词的条文,理解其含义对其他“气上冲”证有重要意义。

1.气上冲的争议

本条“气上冲”的含义,过去多有争议,如在《伤寒学》说:“这里的气有两种理解,一是病人自觉症状,‘气上冲’即病人自觉胸中有气上逆;一是指太阳经气,‘气上冲’即太阳经气上冲,与邪相争。总为表证仍在之意。”以上两种理解,其实没有冲突,前者是证候(临床表现),后者是病机,两者互有关联,但仔细推敲这两种说法均有问题。

第一种解释是说“胸中”有气上逆,但是在仲景书中各种气上逆之证,一般有明确说明气上冲的起点与止点,例如《金匮要略》奔豚病篇说“从少腹起上冲咽喉”,具有明确起止部位,可是这条桂枝汤证却未有明示,所谓“觉胸中有气上逆”的“胸中”是从何得知?“胸中”是气上逆的起点还是终点?

至于第二种解释,所谓“太阳经气”是什么?若太阳经气是指“足太阳膀胱经”的气,则当是在后背部出现气上冲,这则与胸中有气上逆的解释不同。故此,对于本条气上冲的含义,需要再作重新考释。

2.气上冲的成因

首先指出,这种“气上冲”并不属于奔豚病。15条是太阳病误下后,若见气上冲,则可继续以桂枝汤,因此“气上冲”不可能是奔豚病的气上冲,若是奔豚则不当选用桂枝汤,而该选用桂枝加桂汤。

细看15条的文字,气上冲是有具体指涉的,指太阳病的阳气上冲。句中说“其”气上冲,“其”是指向前段文字内容,例如在《伤寒论》第8条说“太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也”,这里的“其”指前文的“太阳病”,又如16条说“观其脉证”,“其”是指前文误治后的坏病。因此15条说的“其气上冲”的“其”,也是指向15条的前文“太阳病,下之后”的情况,是因为误下以后伤了“其气”,是故出现上冲。这里值得探讨“太阳病”的“气”究竟为何?这里的“气”当指“阳气”,例如《伤寒论》48条说“阳气怫郁在表”,阳气在表是否通畅,或者仔细说营卫二气在表是否得和,是太阳病主要考虑的问题,参笔者《伤寒六经原意·六经纵论》一文,太阳病的概念范围,除了主“表”之外,亦包括了“上焦”之证。因此太阳病的“气上冲”,当属上焦的阳气上冲。

细说上焦气上冲的机理,是由于上焦阳气不通,使中焦之气不能上达,使气郁而上冲。参《辨脉法》说:“寸口脉阴阳俱紧者,法当清邪中于上焦,浊邪中于下焦……三焦相混,内外不通,上焦怫郁,脏气相熏,口烂食龂也;中焦不治,胃气上冲,脾气不转,胃中为浊,营卫不通,血凝不流。”这里出现“气上冲”的原因,是由于上焦受邪后阳气不通而郁滞,逼使中焦之气不能上散,故说“中焦不治”;胃中腐熟水谷后所产生的营气,本当透过脾气上升,却由于上焦郁滞而无法上行,故说“脾气不转,胃中为浊”,但由于中焦本身无病,中焦阳气能够上行,故此胃气上冲。又如《金匮要略》十篇8条又说“夫瘦人绕脐痛,必有风冷,谷气不行,而反下之,其气必冲;不冲者,心下则痞”,本证先见“绕脐痛”,在《金匮要略》十篇20条说“关上,积在脐旁”,由于脐部属于中焦(参《伤寒六经原意·三焦营卫与体表部位对应关系》一文),绕脐痛是中焦胃寒之象,故上文说“谷气不行”,若中焦胃虚不甚,胃中浊气则有力上冲;但假若胃虚较重,胃中浊气停滞在心下而见心下痞。

再看15条的气上冲,是由于太阳病误下以后,表气与上焦阳气略有受损,邪气郁滞在表与上焦,但是中上二焦阳气未虚,因此阳气上冲以除其郁滞。由于误下以后,阳气受伤的程度,可视乎误下的力量、正气的强弱程度等因素,结果需要视乎误治以后的表现作判断。太阳病误下后,能够出现气上冲,反映中上二焦的阳气不虚,故此可继续用桂枝汤,若上焦阳气偏虚则不当出现气上冲,例如在43条说“太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之”,同样是太阳病而误下,本条却没有出现气上冲,而见微喘,反映上焦阳气偏虚,邪气进一步入内到上焦,故此并非出现气上冲,治疗上亦不可单用桂枝汤治之,而改用桂枝加厚朴杏子汤。这即是15条紧接以后16条所说的:“太阳病三日,已发汗,若吐、若下、若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。”太阳病误治以后,若太阳病仍不解,此时亦未必可使用桂枝汤治疗,而需要“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。

3.气上冲的表现

“气上冲”一词,一方面指阳气上冲的病机特点,但是按15条的论述来看,气上冲亦是一种临床表现,以助判断何时使用桂枝汤。可是,15条只写“气上冲”三字,没有注明气上冲的起点与终点,究竟这上冲是怎样的一种表现?

本条是在仲景书中,唯一只写“气上冲”而无注明气上冲“终点”的条文。在其他气上冲条文之中,虽然未必有写明气上冲的起点,但均有列明气上冲的终点,例如说“气上冲胸”、“气上冲心”、“气上冲咽喉”等。如此理解,则似乎张仲景对于气上冲的“起点”并非最主要关注,不是每一种气上冲均有明确的起点感觉,“终点”部位则是更重要的辨证要点。

参笔者《伤寒六经原意·三焦营卫与体表部位对应关系》一文中指出,张仲景对三焦与体表部位有明确的对应关系,在上焦的反映部位,从上到下分别为喉中、胸中、心中与心下。由于桂枝汤证的气上冲,是上焦郁滞所导致,而无中下焦之病,故此气上冲并不可见在心下以下的部位,而只可能在心下之上。至于15条的气上冲,到底应当上冲到哪一个部位?这主要视乎邪气在上焦位置,既然本证能出现气上冲,反映上焦之虚较轻,邪气较不深入,故此邪气在上焦之上部如喉中、胸中的机会较大,较少机会出现气上冲在心中与心下,可以是气上冲至“胸咽”的一个范围,如《金匮要略》的茯苓桂枝五味甘草汤证,即是写“气从小腹上冲胸咽”的一个终点范围。由于张仲景在本句中只是说明气上冲而无指明部位,或许表示气上冲的终点位置并不固定,只要有上焦的气上逆感觉,即是本条的辨证要点。

顺带讨论,上焦的气上冲,或许接近于《金匮要略》所述的“上气”,亦即是一种类似咳嗽的病情。参笔者在《伤寒解外方证原意·小青龙汤可不发汗》一文中指出,上气是呼吸气息引胸中上气而引起的咳嗽,上气当见咳嗽,但与咳嗽的区别,在于上气当见胸中因呼吸气太过而扩张,这又与后文的“短气”相对应,短气者呼吸不及、胸中未能扩张。由于上焦郁滞,阳气欲伸,按机理可出现这种咳嗽上气的表现,以宣散上焦之郁滞。气上冲能否与咳嗽上气画上等号,尚需要更多研究探讨。

4.类似“气上冲”的病情

如上述所说,桂枝加厚朴杏子汤证中因误下以后见“微喘”,从病机上大概而言亦可理解为一种类似“气上冲”的表现,只是由于其阳气较虚,故此无法上冲,但正气依然意欲抗邪。相反,假如误下后气无力上冲,则可出现《伤寒论》21条的病情:“太阳病,下之后,脉促、胸满者,桂枝去芍药汤主之。”这条亦是桂枝汤证而经过了误下,可是气不能上冲,而病仍在上焦,故此不可再用桂枝汤治之。从证候所见,误下后上升之气受损,但仍逼迫欲展,却又伸展不能,于是出现脉促、胸满,邪气停滞在胸中,卫气不能宣散出表,未能像43条出现微喘。

15条是专指误下后而气上冲的情况,假若是其他误治,亦可有类似气上冲之象,例如《伤寒论》25条说“服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤,如前法”,这条服了桂枝汤,经过了大汗出,当属于误治,可是病尚未传变,而见脉洪大,此脉可属气上冲的另一种表现。由于本证并非经过误下而损伤上焦卫气,并非邪气入内进入上焦,故表现并非典型的气上冲,而是由于在表的阳气受伤,腠理疏松,故上焦卫气宣散太过,因而出现脉洪大,仍可与桂枝汤治疗。

再如24条说:“太阳病,初服桂枝汤,反烦,不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。”此条的反烦不解,亦类似于“气上冲”之象,服桂枝汤后病仍不解,是由于表气郁滞较重,使上焦阳气郁滞胸中故见“烦”。由于表郁之象较重,单用桂枝汤未能解决,更会加重郁滞,而表郁又未达到麻黄汤证的程度,故此先用针刺法以疏解表郁,再用桂枝汤治疗。

讨论了桂枝汤证的气上冲后,对气上冲的机理有了一般的理解,以下再进入“各论”部分,讨论各种“气上冲”证的机理。

二、上焦不虚(郁滞)“气上冲”证

在仲景书中还有约十首方证,可算是直接“气上冲”的病证,其中可分为两大类,一类是“上焦不虚”(郁滞)的气上冲证,另一类则是“上焦阳虚”的气上冲,两种证情均与上焦有关。以下先讨论上焦不虚的气上冲证。

1.表气偏虚,邪在上焦: 桂枝汤证(上文已有所论,从略)

2.表气郁闭,上焦不通: 葛根汤证

在《金匮要略》第二篇12条说:“太阳病,无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉,葛根汤主之。”此条用葛根汤治疗“欲作刚痉”,亦见“气上冲胸”。是因为风寒束表较重,表气郁滞而见无汗;上焦不通,津液不下而见小便少;由于胃气充足,加上上焦郁闭,中焦阳气上升受阻,故见气上冲胸;津液不通而肌肉失养,则见口噤不得语。

此证的气上冲胸,与《伤寒论》33条相约:“太阳与阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之。”本条出现“呕吐”,属类似“气上冲”的表现,而《金匮要略》的葛根汤证则是在多种葛根汤证条文之中,表气郁滞最重、津液不通较甚,因而正邪交争激烈,故能引发“气上冲”。按笔者在《伤寒六经原意·脾约》一文中所述,太阳阳明合病即是所谓“脾约”,是由于表气郁闭同时胃气充实,导致脾气散精上行太过,但却受到表气郁闭所约束,实际上本条所出现的“气上冲胸”,亦可属于脾约之列,气上冲即是中焦脾阳气上冲上焦,意欲冲破表气郁闭的约束,接近于葛根加半夏汤证见呕吐的机理。本条葛根汤证能治气上冲胸,参笔者《伤寒解外方证原意·葛根汤属太阳伤寒代表方》一文,葛根汤专一宣通表气,是治疗伤寒表实表气郁滞之方,当表郁解除则上焦自通,气不上冲。

3.寒水停滞上焦:瓜蒂散证

《伤寒论》166条说:“病如桂枝证,头不痛、项不强、寸脉微浮、胸中痞硬、气上冲喉咽不得息者,此为胸有寒也,当吐之,宜瓜蒂散。”此条一般认为属于痰阻上焦胸中,阻碍了气机上升,使表气不和,故出现“病如桂枝证”。但原文中明确以“胸有寒”作表述,即使是由于上焦痰饮停滞,亦当是因寒邪在上焦、阳气不通导致寒水停滞,可是由于正气不虚,故此不用小青龙汤的温化寒水之法,而是以瓜蒂散涌吐治之。

本条并非因风寒袭表,故无头痛项强等见证;因寒水停滞胸中,上焦阳气受阻,故三部脉中独见“寸脉微浮”,且胸中痞硬;由于上焦胸中寒水停滞而中焦无病,中焦精气上升而受到上焦阻碍,阳气意欲冲破阻滞,故见“气上冲喉咽不得息”,气上冲的位置较葛根汤证的“气上冲胸”更高,到上焦的最高位咽喉。

3.小结

以上三者的气上冲均属于上焦不虚,中焦亦无病,三者病位略有不同。桂枝汤所治疗的气上冲是由于误下之后,表气偏虚,上焦阳气逼迫而上冲;葛根汤则是表气郁闭而胃气盛实,使中上焦阳气升散受阻;瓜蒂散则是上焦胸中寒水停滞,因而中上焦阳气上升受阻。各种上焦不虚的气上冲证,均是由于上焦郁滞而正气不虚,则中上二焦之阳气上冲以解除郁滞。

三、上焦阳虚的“气上冲”证

除了上述上焦不虚的气上冲证外,较多的气上冲证是由于上焦阳虚,中下二焦阳气相对偏盛而上逆所致,各种证情均涉及下焦。

为何各种上焦阳虚的气上冲均是源自下焦?这与下焦肾阳有关。下焦是肾所居处,《难经·六十六难》说:“脐下肾间动气者,人之生命也,十二经之根本也,故名曰原。三焦者,原气之别使也,主通行三气,经历于五脏六腑。”张仲景继承了《难经》的思想,下焦肾阳之气即是三焦的原气,若肾气偏虚,则肾气欲动,如《伤寒论》理中丸方后注说“若脐上筑者,肾气动也”,《辨脉法》又说“下焦不阖,清便下重,令便数、难,脐筑湫痛”,均是下焦肾阳气虚,则可出现的病证。

另一方面,三焦与冲脉、督脉有紧密关系。《难经·三十一难》说“三焦,其府在气街”,是指三焦之源在冲脉的气街,而气街与督脉相连,《素问·痿论》篇说“阴阳总宗筋之会会于气街,而阳明为之长,皆属于带脉,而络于督脉”,再参《素问·骨空论》说“督脉者,起于少腹以下骨中央……其少腹直上者贯脐中央,上贯心入喉,上颐环唇,上系两目之下中央,此生病从少腹上冲心”,下焦的气上冲证,是从督脉循经上行。

下焦之气与肝肾有关,而气上冲则必须有上焦参与。《金匮要略》八篇1条说“师曰:病有奔豚,有吐脓,有惊怖,有火邪,此四部病,皆从惊发得之。师曰:奔豚病从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止,皆从惊恐得之”,这里强调奔豚是由于“惊恐”所致,按《素问·阴阳应象大论》说“恐伤肾”,《伤寒论》112条亦说“亡阳,必惊狂”,可知“惊恐”与肾阳虚、元气受损相关。另外在《素问·金匮真言论》篇说“藏精于肝,其病发惊骇”,《素问·调经论》篇说“肝藏血……血有余则怒,不足则恐”,《灵枢·本神》亦说“肝藏血,血舍魂,肝气虚则恐,实则怒”,可知肝病则见惊恐,奔豚病所强调由“惊发得之”,实即强调病在肝肾。再看《素问·举痛论》说“恐则气下……恐则精却,却则上焦闭,闭则气还,还则下焦胀,故气不行矣”,恐能使上焦气闭,下焦气滞不行,是奔豚病的重要机理,使下焦阳气上冲的原因,强调上焦气郁是引起奔豚的关键。

下焦气上冲证之因,可与久虚有关。在《金匮要略》十四篇21条,论述了下焦“气上冲证”的成因:“问曰:病者苦水,面目、身体、四肢皆肿,小便不利。脉之,不言水,反言胸中痛,气上冲咽,状如炙肉,当微咳喘。审如师言,其脉何类?师曰:寸口脉沉而紧,沉为水,紧为寒,沉紧相搏,结在关元。始时当微,年盛不觉,阳衰之后,营卫相干,阳损阴盛,结寒微动,肾气上冲,喉咽塞噎,胁下急痛。”此条本属水气病,如苓桂术甘汤证般是中上焦阳气虚而出现气上冲胸,可是由于“始时当微,年盛不觉”,经过了一段长时间之后,演变为阳气虚衰,寒水停滞下焦,即中上焦阳气虚而下焦阴气盛,使肾阳之气引动而上冲。故气从少腹关元起上冲咽喉,上冲之势甚强。

由于三焦的各种病情来路不同,使气上冲的部位有所差别,以下逐一讨论。

1.下焦水停,气欲上冲:茯苓桂枝甘草大枣汤证

《伤寒论》65条“发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之”,此条严格而言并非“气上冲”证,而是“气欲上冲”的欲作奔豚。本条的“脐下悸”,其病因与理中丸的方后注说的相同:“若脐上筑,肾气动也,去术加桂四两。”《说文解字》说“筑,捣也”,有跳动之意,而脐上跟脐下均属于“脐”部范围,是下焦肾所主(参笔者《伤寒六经原意·三焦与体表部位对应关系》一文),因此“脐上筑”与“脐下悸”意义基本相同,再参后注用“加桂四两”,与苓桂草枣汤中用桂枝四两意同。

“欲作奔豚”的成因,是由于误汗之后,上焦阳气受伤,下焦肾气相对较盛,因而在下的阳气欲往上冲。仔细而言,由于上焦阳气偏虚,津液不升则使水停下焦,但下焦的阳气相对不虚(阳虚较轻),下焦阳气欲引动水气上升,故作此欲作奔豚。

苓桂草枣汤中重用茯苓半斤以利小便,渗利下焦之水停,以治疗欲作奔豚的根本,为本方君药;使用重剂桂枝之辛温以宣通上焦阳气,治上焦之阳虚,又以炙甘草助桂枝温通阳气;方中大枣剂量亦比一般桂枝汤十二枚略重,使用十五枚大枣,与越婢汤中使用大枣剂量相同,参笔者在《伤寒解外方证原意·越婢汤属太阳温病代表方》一文中所述,方中重用大枣的作用为健脾以制水,实即是因大枣能补脾而使水气得升,因而下焦水停得解。

值得讨论一点,一般情况下,治疗下焦水气停滞,应当以茯苓与白术配伍,但是本方中只用茯苓而不用白术,究其原因,当是由于白术性味苦温,而白术之功能达下焦(参《金匮要略》越婢加术汤治疗里水),因其温性能助下焦阳气,能诱发奔豚,故不用白术而改以重剂茯苓。虽然方中桂枝亦是辛温之性,但是其功不达下焦,而只在上焦,专一宣通上焦阳气而不诱发气上冲。

2.上焦心阳虚,下焦肾气上冲:桂枝加桂汤证

在《伤寒论》117条说:“烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤,更加桂二两也。”此条气上冲证的病位,从下焦的少腹上冲至上焦的心中,可知其气冲激烈。

本条病因如上条苓桂草枣汤证一样,是误汗以后中上焦阳气受伤,且扰动下焦肾气而发病。可是,为何苓桂草枣汤证只见“脐上筑”,而本条则上冲严重?这一方面是本证发汗程度较重,导致上焦阳虚更甚,容易引发气上冲;另一方面与“烧针”有关,以烧针强行发汗,不单伤津液、阳气,更产生里热,使血流受阻,如《伤寒论》118条说“火逆下之,因烧针烦躁者”,再如153条“复加烧针,因胸烦、面色青黄”,此两条均出现烦躁,在仲景书中烦躁均属于热证,再看《辨脉法》“营气微者,加烧针,则血流不行,更发热而躁烦也”,烧针使血热而不流行。

本条误汗之后使营卫气虚,再感受寒邪而出现“针处被寒,核起而赤”,如《伤寒论》48条说“面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表”,此处只是在针处“核起而赤”,可理解为局部的表阳气郁滞。如前述葛根汤证般,若表气郁滞则上焦阳气宣散受阻、气欲上冲,而本条虽然并非上焦不虚,可是当表气局部郁滞之时,即使上焦偏虚,中下焦阳气仍能足以上行冲破其表气郁滞。

总而言之,误汗之后上焦阳气偏虚而局部表气郁滞,再加上烧针使内热而血不行,逼迫下焦肾气上冲。因此,先“灸其核上各一壮”的目的,是使针处的寒气得以祛除,助宣散表寒,由于上焦阳虚,兼此局部表气郁滞时不当以麻桂类方以发汗;其后使用桂枝加桂汤,是在桂枝汤基础上增加桂枝剂量,即是在桂枝汤宣降营卫的基础上(参笔者《伤寒解外方证原意·桂枝汤方义在宣降营卫》),加强宣通上焦阳气,使血行不畅得以疏通,则下焦阳气不欲引动上冲。桂枝加桂汤并无治疗下焦肾气之药,单一宣降营卫,即能使下焦气不上冲。

与15条桂枝汤证的气上冲比较。两者均是病在上焦,桂枝汤证15条是由中焦上冲至上焦,上焦不虚,且没有经过烧针误汗,气上冲之势较轻;桂枝加桂汤证则气从下焦上冲至上焦,上焦阳虚且有局部表气郁滞,经过了误汗伤营卫,且血流不行,气上冲之势较强。

3.表与三焦阳气虚,下焦水停:茯苓桂枝白术甘草汤证

《伤寒论》67条说:“伤寒,若吐、若下后,心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧。发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”本条在前文《苓桂术甘汤证并非脾阳虚》一文中已有详细论述,指出苓桂术甘汤证并非一般所说的脾阳虚,而是由于三焦阳气偏虚、表气亦虚,且水停下焦、虚热上炎所致。而本条只列出“气上冲胸”的气上冲终点部位,而未有指出其“起点”,参《金匮要略》的奔豚汤证中,亦同样只是列出“气上冲胸”而无起点,奔豚病的特点均是“从少腹起”(《金匮要略》八篇1条),或许表示本证的气上冲胸同样当在少腹起,有待进一步考证。本条“气上冲胸”一句紧接“心下逆满”,或认为是气从心下上冲至胸,可是在仲景书中并无心下作为气上冲起点的例证,而且心下与胸中均属上焦,而本证上焦偏虚,不可能只出现上焦的气上冲。

与上一条茯苓桂枝甘草大枣汤证比较,则本证的三焦阳气偏虚证情更重,而且出现“身为振振摇”的表气虚证候,反映上焦阳虚更重而能够出现气上冲胸;由于三焦阳气偏虚更重,故此应当减轻桂枝剂量为三两,且不用大枣,以防辛温宣散太过加重病情;由于气上冲已发,并不如上证“欲作奔豚”,不忌白术之性温以诱发气上冲,此时以治下焦之水为要,故此以茯苓白术配伍专一利小便,其利小便之力较苓桂草枣汤更胜。

4.上焦气血虚,中下焦阳虚寒盛,下焦肝气上冲:枳实薤白桂枝汤与人参汤证

《金匮要略》第九篇5条说:“胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之。”此条出现“胁下逆抢心”,亦属于气上冲的证候,只是上冲的终点略低——在“心中”,不及“气上冲胸”在“胸中”的高度(参《伤寒六经原意·三焦与体表部位对应关系》一文)。笔者在《伤寒六经原意·肝与三焦关系》一文中所述,胁下属于肝的体表部位,“心中”则属于上焦心的反映部位,因此本证当属于“下焦肝”气上冲至“上焦心”的证情。

本条特点在于上焦心阳虚较重,且有上焦营血不足、中下焦阳虚寒盛。胸痹的成因,在《金匮要略》九篇1条说“阳微阴弦……责其极虚也,今阳虚知在上焦”,从脉象“阳微阴弦”的表述,即指寸脉微、关尺弦,表示胸痹核心病机是上焦心阳虚、中下二焦阳虚寒盛,反观本条见“心中痞,留气结在胸,胸满”,这是由于上焦阳气虚,邪气郁滞胸中所致,胸满则属于上焦营血不足的反映(参笔者《伤寒解外方证原意·桂枝汤方义在宣降营卫》一文,对桂枝去芍药汤证见胸满的论述)。由于肝主下焦营血的藏与散(参《伤寒六经原意·肝与三焦关系》一文),而心主上焦营血宣散出表,因此气从“胁下逆抢心”这一证候,反映上焦气血两虚以后,下焦肝血则乘虚而宣散过度所致,故说“逆抢”。

本条一证二方,实际上两方是从不同角度切入。枳实薤白桂枝汤着重行气通阳,以温通中上焦心阳为主;人参汤即理中丸而成汤剂,温通三焦阳气而尤重中焦,亦能补益下焦营气,使上焦营血不虚,则气不上冲(关于理中丸的方义,请参阅《理中丸能治中上二焦虚寒》一文)。因此前方相对治标,而后方相对治本,两方能同病异治。两方均非重在下焦,反映下焦之虚较轻,只要中上二焦阳气得通,则气上冲自除。

另外,《伤寒论》163条的桂枝人参汤,据笔者研究或可见“气上冲”的表现,可参考《伤寒解外方证原意·桂枝人参汤并非表里同治》一文。

5.中上焦阳虚、下焦肝血郁滞:奔豚汤证

在《金匮要略》八篇2条说“奔豚,气上冲胸,腹痛,往来寒热,奔豚汤主之”,本条见“气上冲胸”,无明确指出气从何处上冲至胸,可是按前一条说“奔豚病从少腹起,上冲咽喉”,而本条一开首则说“奔豚”,可知本证当从下焦少腹冲往上焦胸中。

证情中见“往来寒热”,反映邪气在下焦肝血。《伤寒论》96条说“血弱、气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪分争,往来寒热”,往来寒热是由于气血虚弱,邪气因入而结在胁下所致。胁下是肝之体表对应部位,而肝属于下焦,因此本条以“奔豚汤”治之,主流观点多认为是“肝郁化热”所致的奔豚。本条与小柴胡汤证相约,是因为“血弱、气尽,腠理开”,上焦阳气偏虚而气血虚弱,虚热上炎,邪气入里在下焦则往来寒热(“往来寒热”的详细机理,请参阅笔者《伤寒解外方证原意·小柴胡汤证重在邪结下焦》一文);中焦脾虚而营血不通则见腹痛。总而言之,奔豚汤证的气上冲,是由于中上二焦偏虚而下焦肝血郁滞,下焦阳气抗邪则引动肾气上冲。

奔豚汤与葛根汤方义有相似之处,两者皆用葛根、芍药、生姜、甘草,疏通上焦阳气,与葛根汤治疗“气上冲胸”的机理相约,可是却不用葛根汤中的麻黄与桂枝,是由于本证气血偏虚,仲景不发虚人之汗;不用大枣则如小柴胡汤加减法云“若胁下痞硬,去大枣”,去其壅滞;奔豚汤中配半夏、黄芩,配上前述药物则如黄芩加半夏生姜汤之意,又或如小柴胡汤的配伍,以半夏与黄芩的一辛一苦,宣通中焦阳气与清上焦之虚热;方中用川芎、当归,即如当归散或当归芍药散中用当归、川芎、芍药的配伍,是由于下焦肝血不足而需养血行血,使血郁得畅。方中所用“甘李根白皮”,由于在仲景书中只出现一次,其义未明,存疑代考。

6.三焦阳虚,下焦血虚与水停,胃虚有热:茯苓桂枝五味甘草汤

在《金匮要略》十二篇36条说:“青龙汤下已,多唾,口燥,寸脉沉,尺脉微,多涎唾,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者,与茯苓桂枝五味甘草汤,治其气冲。”本条的气上冲,从小腹上冲胸咽,位置比桂枝加桂汤更广泛,低位从小腹而不是少腹,参《伤寒论》340条位置当在“关元穴”位置,而高位则在胸甚至咽喉,咽喉是上焦的最高位。本条的气上冲证,跨度几乎从下焦最低位到上焦最高位,从气上冲的激烈程度来看,属仲景书中最严重的。

本证先服了小青龙汤后,出现一系列变证。为何会出现气上冲?此在十二篇38条可以找到答案,由于37条用回了干姜、细辛以治咳满,继而在38条即出现“冲气复发者,以细辛、干姜为热药也,服之当遂渴”,再看39条说“其证应内麻黄,以其人遂痹故不内之”,即是说小青龙汤中的麻黄、干姜、细辛等辛温药,是引动气上冲的主因,由于虚人不可发汗,误用小青龙汤辛热太过,使中上焦津液亏虚而虚寒所致,因此同时出现“多唾,口燥,寸脉沉”,与《金匮要略》七篇5条的肺痿之证相约。

此证同时见“尺脉微,手足厥逆”,是因辛温太过津液耗竭,张仲景多称为“亡血”、“亡津液”,如《伤寒论》49条说“所以然者,尺中脉微,此里虚”,317条说“少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝”,是下焦营血津液亏虚的表现,属于“少阴”阳虚寒证。“手足痹”亦是由血虚而起,十二篇39条明确指出“所以然者,以其人血虚”,再如《伤寒论》116条说“火气虽微,内攻有力,焦骨伤筋,血难复也……因火而盛,病从腰以下,必重而痹”,火热之邪伤血之后可得下半身痹,而《金匮要略》六篇2条的血痹证——“血痹,阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状”,即是由于阴阳俱虚,气血虚而下焦寒盛所引致。

本条见“其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者”,是胃中浊气下流,水停下焦则小便不通。参《金匮要略》十五篇2条“风寒相搏,食谷即眩,谷气不消,胃中苦浊,浊气下流,小便不通,阴被其寒”,因胃气虚弱,不能消谷,使胃中精气不升,头目失养故冒眩;参十二篇40条“若面热如醉,此为胃热上冲熏其面”,“面翕热如醉状”是由于胃中苦浊,胃热郁滞所致;胃气不升,胃中浊气逼迫流往下焦,使下焦营卫之气不通,小便为难。

因此,本证的“气从小腹上冲胸咽”,是由于上焦虚寒,中焦胃虚有热,下焦受中焦浊气,水气停滞而不通,是三焦不通的重证。《辨脉法》中亦有类似的病情论述:“浊邪中下,阴气为栗,足膝逆冷,便溺妄出,表气微虚,里气微急,三焦相混,内外不通,上焦怫郁,脏气相熏,口烂食龂也。中焦不治,胃气上冲,脾气不转,胃中为浊,营卫不通,血凝不流……”与此证情况相似,由于浊气在下,是下焦阴气停滞,三焦表里内外之气不通,中上焦虚弱而郁滞,因而逼迫下焦之气上冲。由于气冲严重,因此先以桂苓五味甘草汤治其气冲。

桂苓五味甘草汤中重用茯苓四两,以利下焦的水气停滞;重用桂枝四两以宣通上焦阳气,治疗上焦阳虚的气上冲之本;用甘草三两,比苓桂术甘汤中用甘草二两用量较大,是因为胃虚较重,以甘草和胃气,且助桂枝宣通上焦阳气;五味子治疗肺虚引起的咳嗽,如四逆散方后注云“咳者,加五味子、干姜各五分”,又如真武汤方后注说“若咳者,加五味子半升”,本证在十二篇36条虽然没有见咳嗽,可是在35条中用小青龙汤的目的是治疗“咳逆倚息不得卧”,可见经过小青龙汤误治之后,产生变证而咳嗽仍在,故仍以五味子兼顾其本。全方功效重点在中、上二焦,使胃中浊气得升,此如桂枝加桂汤之意,只要中上二焦得通,则下焦之气不上冲,不需用治下焦之药。在冲气平复后,则如十二篇37条再用苓甘五味姜辛汤治其本病。

7.小结

以上六方证的气上冲均属于上焦阳虚,且病在中下焦,由于所兼夹的中下焦病情不同,故此出现不同程度的气上冲。苓桂草枣汤所治疗的气上冲,是误汗以后,上焦阳气虚而水停下焦,引动肾气而气欲上冲;桂枝加桂汤的气上冲,是误汗以后导致上焦心阳虚,且烧针使血热而血流不行,引动下焦肾气上冲;苓桂术甘汤的气上冲,是表气与三焦阳气皆虚,且下焦水停;《金匮要略》九篇5条枳实薤白桂枝汤与人参汤证的气上冲,是由于上焦心阳虚,且有中焦阳虚,继而下焦肝气上冲;奔豚汤证的气上冲,是中上焦阳虚,下焦肝血郁滞,虚热上炎所致;苓桂五味甘草汤证的气上冲,是因三焦阳虚、下焦血虚以及胃虚有热所致。

四、讨论

对各种气上冲病情作深入分析以后,以下对一些相关问题作进深讨论。

1.各种气上冲证之间的关系

对上文所述九种气上冲证,可总结为下表:

表1 气上冲证治总结表

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从上表所示,对各种证情的气上冲部位比较,三种上焦不虚的气上冲跨度较窄,其中桂枝汤的气上冲证较弱,气上冲部位尚未明确,葛根汤较强见气上冲胸,瓜蒂散则最强见气上冲喉咽不得息。其余六种上焦阳虚的气上冲证,气上冲的跨度较广,其中跨度最广的是苓桂五味甘草汤证从小腹上冲胸咽,其次是奔豚汤与苓桂术甘汤证从少腹上冲胸,再次是桂枝加桂汤证从少腹上冲心,再次是《金匮要略》九篇5条的证情从胁下逆抢心,最次是苓桂草枣汤证只见欲作奔豚。

再仔细比较别各种上焦阳虚气上冲证的起点与终点。先从气上冲的起点来看,茯苓桂枝五味甘草汤证位置最低从小腹开始,其次桂枝加桂汤证、奔豚汤证与苓桂术甘汤证三者稍高在少腹,最次则是《金匮要略》九篇5条从胁下开始。从气上冲的起点高低来看,分三种部位,小腹与少腹属下焦肾,胁下则属下焦肝;从病情轻重来看,起点越低、病情越重。

从气上冲的终点来看,最高的是茯苓桂枝五味甘草汤证上冲至胸咽,其次是苓桂术甘汤与奔豚汤证上冲至胸中,再其次是桂枝加桂汤与《金匮要略》九篇5条上冲至心中。从气上冲的终点高低来看,亦分为三种部位,胸咽部对应上焦肺,心中对应上焦心;从病情轻重来看,似乎是终点越高、病情越重,但部分证情难以直接进行比较。不过,上焦不虚的气上冲证中,瓜蒂散证亦气上冲咽喉,但其上冲终点之高,则是上焦阳气不虚的反映,故此不可单纯看上冲的终点位置以判断病情轻重,而必须参看气上冲的起点以及其他伴随脉证合参。

值得一提,从有无下焦水停作为区分,在上焦阳虚的六证中,有三证兼有下焦水停,其余三证则无。此三证均属“苓桂剂”,按气上冲程度由轻到重排列,分别是:苓桂草枣汤、苓桂术甘汤、苓桂五味甘草汤等三方证,三方均是“茯苓、桂枝、甘草”的配伍,差别只在使用大枣、白术与五味子,可见张仲景在辨别气上冲证时仔细入微,用药精练,差别一味药即成新方。

2.奔豚并非等于“气上冲”

在苓桂草枣汤证条文所说“其人脐下悸者,欲作奔豚”,这里句中的“脐下悸”不等于“欲作奔豚”,参考《金匮要略》十二篇31条说“假令瘦人,脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之”,此条亦有“脐下悸”一证,却没有说与奔豚证有关,因此当理解“欲作奔豚”是另一种证候,是气欲上冲的感觉,而不包括脐下跳动感,“奔豚”则是包括了跳动感与气上冲两者。

并非所有气上冲之证皆有奔豚。从《金匮要略》奔豚病篇中所载,其中只有奔豚汤证、桂枝加桂汤证两者出现奔豚,而苓桂草枣汤证则只是欲作奔豚。为何只有这两方证出现奔豚,而其余四种上焦阳虚之证并无出现?这当与下焦虚衰与否有关,由于此两证下焦阳气不虚,故此在气上冲的同时,可伴随出现“肾气动”的跳动感,跳动感是肾气上冲较为激烈的表现;其余四证均有不同程度的下焦偏虚,如苓桂术甘汤证、苓桂草枣汤证与苓桂五味甘草汤证皆有下焦水停,反映下焦阳虚,而《金匮要略》九篇5条的证情亦有下焦的阳虚,故此,此四证皆无法出现较强的肾气动,而只出现一般气上冲。

奔豚与奔豚病的概念不同,奔豚病包含各种气上冲证在内。“奔豚”作为一种证候(临床表现)来看,是指跳动感与气上冲两者并见的证候,但是若以具有某种病机特点的“奔豚病”概念来看,则奔豚病的概念范围比奔豚要大。在奔豚篇、《金匮要略》八篇1条说“奔豚病从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止”,这里指出了典型的奔豚病的特征,是气上冲却无强调跳动感,或许跳动感的概念已经包含在“奔豚病”一词在内;另一方面,从奔豚病篇的三条证情来看,皆非“气上冲咽喉”之证,若是气从少腹上冲咽喉之证来说,则应当是苓桂五味甘草汤证最为接近,但此证却未收录在奔豚病篇之中。因此,各种气上冲证,均当属于奔豚病的概念范围以内,奔豚病的核心表现侧重在气上冲,而奔豚的跳动感觉则较为次要,并非所有气上冲皆见。

3.气上冲与厥阴病

厥阴病的提纲中见“气上撞心”一证,参《邓珍本金匮要略方论》中更写成“气上冲心”,气上撞心实际上即是一种气上冲,只是提纲中并无表明气上冲的起点部位。按《伤寒六经原意·少阴病与厥阴病概念》一文所述,厥阴病的特点是中下二焦亏虚,导致客气上逆、热在上焦,故此若属典型厥阴病的气上冲,则必然属于上焦阳虚的气上冲,或者说是三焦阳虚的气上冲证。因此厥阴病的气上冲,起点当在胁下或少腹等部位。

如此理解,《伤寒论》的苓桂术甘汤证最为接近厥阴病的气上冲证。按笔者在上一篇《苓桂术甘汤证并非脾阳虚》一文指出,该证在67条的初见证中,包含了虚热上炎的病机特点,基本符合了厥阴病的病机范围;其次苓桂草枣汤证,同样具有下焦阳虚,气欲上冲,亦接近于厥阴病的概念范围;再次桂枝加桂汤证,则并无下焦阳虚,距离厥阴病的概念范围较远。至于《金匮要略》中所包含的三证,虽然病机上皆有下焦的亏虚,但是由于其证属于内伤杂病,因此不以六经的厥阴病作为归类。

从各种气上冲证的分析来看,大部分气上冲证均非典型的厥阴病,由此可见,厥阴病提纲中的五大证,并非所有厥阴病必然同见,“气上撞心”目的在于揭示厥阴病可能出现的病机特点,由于三焦阳气俱虚,若下焦阳气不虚,则容易出现气上冲证。至于厥阴病提纲中在“气上撞心”一句后紧接说“心中疼热”,纵观本文所论的各条气上冲证,在气上冲心以后均无此一证候,可知心中疼热并非气上撞心之后所产生的结果,两者病机不同,气上撞心是阳气上冲,而心中疼热是虚热上炎、热在上焦之证,两者成因不同,需要加以鉴别。

五、结语

纵观以上九个方证,均牵涉上焦的郁滞或阳虚,可知上焦是各种气上冲证的关键病位。透过比较各种气上冲证,对于多种方剂与病证之间的演变有更深刻的理解,“气上冲”证体现了张仲景三焦理论的独有思想,对文中提及的九种气上冲证之间的关系有更深的认识。

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