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患者，甄某，女性，35岁。自诉双下肢水肿近1月，加重2天就诊。 2018年3月9日患者发现尿中有少许泡沫，未予重视。4月10日因饮食不节后出现双脚踝水肿，19日于来医院查尿常规：尿蛋白3 ，潜血-；尿微量白蛋白>150mg/L；总蛋白 53.9、白蛋白27.3，总胆固醇9.38；腹部彩超：肝内胆管结石，肝囊肿。  患者肾病综合征诊断明确，于当地医院完善乙肝、抗核抗体系列、免疫球蛋白、补体、ANCA、血尿轻链未见异常，除外继发性相关肾损害。双肾B超未见异常，PLA2R抗体（-），除外PLA2R抗体阳性膜性肾病，考虑原发性肾病可能性大，患者存在肾穿刺指征，当地医生建议患者行肾穿刺，根据病理结果指导治疗，患者拒绝肾穿，要求以中医治疗为主。 2018年5月3日来到门诊寻求中医药治疗。 患者为中青年女性，以双下肢水肿为主要表现，伴腰酸痛，乏力，畏寒，喜热饮，自汗。属于中医水肿病范畴。 血压：95/64mmHg，双下肢可凹性水肿，眼睑无水肿，心肺腹查体未见明显异常。舌暗红，苔薄白，脉沉细。
2018年5月17日二诊：患者双下肢水肿较前明显减轻，足踝部轻度水肿，尿中泡沫减少，夜尿1次，腰酸痛，乏力，头晕，自汗、动则汗出，阴天关节痛，纳可，眠佳，大便1-2次/日，偶尔不成形。 血压：92/60mmHg，双下肢轻度可凹性水肿，心肺腹查体未见明显异常。舌暗红，苔白腻，脉弦细。 24小时尿蛋白定量3.330g（尿量1730mL）。总蛋白54，白蛋白29，肌酐91，总胆固醇11.99，血红蛋白163。  患者水肿减轻，蛋白尿下降，根据前方加减继续治疗。 2018年5月31日三诊：患者尿中泡沫时有时无，无夜尿，双脚踝部轻度水肿，乏力改善，偶有腰酸腰痛，偶有头晕，自汗改善，畏寒改善，纳可，眠安，大便日1次，成形。 血压：96/64mmHg，双脚踝部轻度水肿，心肺腹查体未见明显异常。舌淡暗，苔薄白，脉弦细。 肌酐71.7，尿酸279，尿素4.52，总胆固醇1.82，血红蛋白161。继服上方。 2018年6月21日四诊：患者尿中泡沫较前增多，无夜尿，双下肢轻度水肿，腰酸痛，乏力，无畏寒，自汗改善，略有口干，纳可，眠安，大便调。 血压：100/70mmHg，双下肢轻度水肿，心肺腹查体未见明显异常。舌淡暗，苔薄白，脉弦细。 尿蛋白3 ，潜血 ，尿胆原（±），管型3.71，细菌2636.5。24小时尿蛋白定量4g（尿量2280ml）。血常规：血红蛋白139，总蛋白55.9，白蛋白33.7，甘油三酯2.56，总胆固醇5.46，肌酐69.2，尿酸283，尿素3.3。处方略，前方加减。 2018年7月5日五诊：患者尿中少许泡沫，无夜尿，双下肢轻度水肿，腰酸明显，乏力懒言，无畏寒，纳可眠安，大便调。 查体：双下肢轻度水肿。舌暗红，苔薄白，脉弦细。前方加减。 2018年8月2日六诊：患者尿中少许泡沫，无夜尿，双下肢不肿，双下肢发沉，腰酸反复，偶有乏力，口苦，手足心热，无头痛，近一周入睡困难，纳可，大便2-3日1行，便干。 查体：双下肢无水肿。舌淡暗，苔黄厚腻，脉弦细。 患者水肿消失，以泡沫尿为主症，辨病为“尿浊病”。患者畏寒改善，出现五心烦热之症，可知患者肾阳得温，由阳虚为主转变为阴虚为主，同时根据舌苔黄厚腻，可知湿热内蕴，辨证三焦湿热，治以宣畅三焦，清利湿热，辅以固肾涩精，以三仁汤加减治疗。 2018年8月23日七诊：患者尿中泡沫偶见，无夜尿，双下肢不肿，久坐后腰酸，局部怕冷好转，乏力好转，口苦好转，手足心热，鼻干，无出血，纳可眠安，大便日1-2次，成形。 查体：双下肢无水肿，心肺腹查体未见明显异常。舌淡暗，苔薄黄，脉弦细。 24小时尿蛋白定量0.07g（尿量1430ml）。总蛋白75.9，白蛋白49.1，甘油三酯1.22，总胆固醇3.69，肌酐73.9，尿酸298，尿素氮5.6。继以三仁汤加减。 2018年9月13日八诊：现症见：尿中少许泡沫，无夜尿，无水肿，背沉，纳可，眠安，大便头干，肛裂，便后疼痛。 查体：双下肢无水肿。舌淡暗，苔薄白，脉弦细。 24小时尿蛋白定量0.07g（尿量2260ml）。尿常规：尿蛋白（-），潜血（-）。  患者目前无水肿，无畏寒，无舌苔厚腻，可知其浊邪得清，当以滋阴补肾，固摄肾精为要，治以健脾益肾涩精，辅以活血通络，以四君地龟汤加减。  此患者初诊时以双下肢水肿为主症，辨证为阳虚水泛证，以真武汤合当归芍药散加减治疗，温阳利水与活血利水双管齐下，患者水肿明显改善。但蛋白尿并无明显下降。后随着附子、鹿角等温阳之品的使用，患者阳气得复，阳虚症状明显改善，而出现舌苔黄厚腻等湿热内蕴之证，故采用三仁汤加减治疗，清利湿热，湿热得清，中焦运化恢复，则精微上升，使泡沫尿明显减少。由此可知，疾病的治疗是有阶段性的，在疾病的不同阶段，我们需仔细辨证，针对不同主症，采用不同治法，方能疗效突出。 好了，文章就分享到这里，希望大家都能远离肾脏疾病，祝大家身体健康！ |
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