初诊医案 廖某,男,85岁 时间 2020年1月31日 地点 湖北省孝感市,汉川市 家属为医生,代为采集病史,请求远程会诊 主诉 发热2天 简要病史 患者2天前受凉后出现发热,体温38.7℃,头重,轻微恶寒,呼吸声重,欲眠,曾服用感冒清热颗粒,服药后夜间心慌、身痒,微汗后身痒缓解呼吸急促缓解,但仍发热,今日最高体温38.7℃。 平素咳嗽、身痒,平日外涂洗剂、曾服中药,效果均不显。 刻下 发热,稍恶寒,怕风,无汗; 饮多,喜热饮,头重,身体轻微酸疼,近日手指头发麻; 纳可,肠鸣,饱则腹胀; 大便1-2次/日,便软,排尿困难,尿黄,夜2-3次,尿灼热; 眠差,入睡困难,易醒,多梦。 查体 舌红嫩质厚,苔薄黄,边齿痕,眼睑淡红、卧蚕重、面色黄黑、甲错、血络、轻度袜痕。 家属代诉 唇色淡红、额头温、手脚温、肚子温暖、肚子按压紧。 基础病机 表束,表寒,中风,伤营 伤血,里虚,里寒,水饮 里热,里结,外热,外结,外燥,水热 处方 前胡大黄汤 x 1 《外台秘要·卷第三十七》 若心下结硬,腹胀,大小便不利者,急服前胡大黄汤下之。法在下卷小便淋法中。 《外台秘要·卷第三十八》 又疗气上不得食,呕逆,大小便涩,气满烦闷,折热下气方。 前胡 黄芩(各三两) 栀子 大黄(各一两) 甘草(炙) 茯苓 生姜(各二两) 杏仁(四十枚去尖皮碎) 上八味切,以水八升,煮取三升,分服之,忌如常法。 分析 患者以表位所急所苦,即怕风、怕冷、身痒、气促、发热饮多,所以直观来看感冒清热颗粒解表清热很合适。患者服后症状确有缓解,但还是反复发热。这类案例临床确实很常见,为什么呢?因无细查里位水火关系,未能准确切入正邪关系而使邪有出入。 先归类一下里位的基础病机 太阴(水): 伤血:面色黄黑 里虚:大便1-2次/日、便软 里寒:饮喜热,温度越高越好 水饮:排尿困难,起夜2-3次,卧蚕,肠鸣、轻微袜痕 阳明(火): 里热:怕热,饮多 里结:腹部按压有紧感 水热:尿有灼热 外热:额温、手脚温 外燥:甲错 外结:皮肤痒疹 从基础病机归类可见: 太阴、阳明则以太阴淡饮为主导(排尿困难、起夜2-3次、大便1-2次/日,便软、卧蚕、肠鸣),决定了淡饮冲逆为主要病机。患者有表束(气促、咳嗽、身痒)表寒(稍恶寒)、中风(怕风)、伤营(眠差),里为水火俱盛以水为主,表里水火夹杂,故表药适合用厥阴表药、水药:前胡。而前胡是立足于水证而能治火证、解表邪、温中温卫。患者有里寒的基础(患者喜热并越高温越舒适),故前胡比柴胡法更为适合。 又其淡饮逐渐结成阳明热,需要在逐水的基础上去除结清火,所以方中的前胡、生姜、杏仁、茯苓都是水药,大黄、栀子是火药中的水药,是立足于水证去解表、益胃、清热除结。 方中有大黄配茯苓,是否会逐水太过,终让表邪入里? 不会,虽然患者有虚寒水饮的基础,但当邪气积聚到一种实性的积聚时,患者阳明层面出现的热结燥不能被完全约分(腹部按压有紧感、舌质厚苔薄黄)。这是单纯的淡渗法不能解决的,而需要加上通痹解结的方法,即运用少量大黄(一两)去推陈致新及苦泻火热。而从方子的整体来看,其方势是以前胡三两、茯苓二两、生姜二两、甘草二两、杏仁四十枚为主导,完整地切合了患者以水为主的病机。 回过头来看一下原文可更好回应以上问题: “心下结硬,腹胀,大小便不利者,急服前胡大黄汤下之。法在下卷小便淋法中。” “疗气上不得食,呕逆,大小便涩,气满烦闷,折热下气方。” “疗气上不得食”有胃虚、气逆;“呕逆”有水逆的层面;“大小便涩”是水证火证的夹杂,火证有“心下结硬、腹胀”水证有“呕逆、气上不得食”。水火夹杂以水为主,气机失调,便会产生“气满烦闷”,故需“折热下气“,即需降逆清热、益胃化饮。前胡大黄汤以一物前胡丸和茯苓杏仁甘草汤方干为主要方势,前胡用量大,配以茯苓除水、配以杏仁解表、并配以生姜甘草兼以益胃,是建立在解表除水益胃的基础上去除热结。 效果反馈 老伯服药一剂后,汗出退烧,面色润泽 今日所获 前胡大黄汤立足于厥阴层面,表为所急,水火同病以水为主,可解表、除水、益胃、清热除结。 整理:天 林 编辑:颜国进 医生介绍 这 个 平 台 |
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