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在《伤寒论》阳明腑证中，仲景在四处原文中（宋本第238条，251条，109条，209条）均用到了“初头硬，后必溏”来描述患者的排便情况。“初头硬，后必溏”是指大便部分出现结聚而部分出现稀溏的症状。而仲景在《伤寒论》中就为我们描述了大便“初头硬，后必溏”的四种不同情况，其中病因病机（包括并发症状）、舌脉预后等均有所不同。 238条中“初头硬，后必溏”是由于阳明病中误用下法导致的。出现了在上“懊恼而烦”，在下“腹中满”等一系列症状，如果仍不排便，则判断内有燥屎已成，一下不解，可再施下法。如果大便只是先硬后溏尚可以排出，即排除内有燥屎的情况，不可攻下，再参以前面“心中懊恼而烦，腹微满”等伴症，说明这一种“初头硬，后必溏”属于阳明浊热甚于燥实，肠津已亏，胃津尚存的病机。209条中，这一症状则是在阳明病中，用小承气汤试探燥屎是否结成而导致的。不大便六七日，疑有燥屎，试投以小承气汤后不转矢气，腹气也并没有得到通利，而是出现了“初头硬，后必溏”，这说明胃阳已被承气微伤，若不识此而复攻，就会出现腹满不能食饮水则哕，提示胃阳大伤。251条中，提示此处导致大便先硬后溏是由于患者素体脾弱导致清浊水谷不别，脾不为胃行其津液所致是有一脉弱之词。对此，日本丹波氏云：“脉弱，非脉弱虚弱之弱，盖谓不浮盛大也”。我以为此处当从柯琴“太阴中风”之说。“烦躁，心下硬”提示胃肠邪热充斥在里，再加之素体脾弱气虚，大便极易燥实。若能食，表示腑气尚通，可以小承气汤微和之。若不能食，则要观察小便情况。如果小便利，说明是一种小便正常的状态或是肠中浊热迫津偏渗膀胱所致，出现了大便硬结干燥，脾虚无力推动排出的情况，宜大承气汤急下存阴。我以为此所以仲景后列252，253，254阳明三急下证之意。若小便少，说明脾虚导致清浊水谷不别，津液与糟粕混于肠中，自然会出现“初头硬，后必溏”的情况。191条中的“初头硬，后必溏”是由于中阳不足，复感外寒的阳明中寒证所致。其中焦脾胃必冷，腐熟无权，故不能食。虚寒困脾，使之不能远达四末以敛摄津液，故手足濈然然出冷湿之汗。脾寒失职，水谷不别，则见小便不利，大便溏泄而水谷夹杂，又因寒性凝滞，故见“初头硬，后必溏”。仲景称之为“固瘕”，即柯琴所说“肛门虽结聚，而肠中不全干也”。 总的来说，251条与191条中的初硬后溏是原发性因寒因虚而形成的，而238条与209条中则是由于误用下法后转属形成的。按仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之旨，238条须谨防妄攻更伤胃肠阴液，助热为患；209条中则不可使胃阳进一步受损，以免出现“与水则哕”的情况；251条中注意须“小便利，屎定硬，乃可攻之”，“未定成硬，攻之必溏”，复伤素弱之脾，泌别能力愈发紊乱；191条预后则应注意两点：其一是防止阳明中寒恶性发展出现呕吐呃逆；其二是避免过用热药而使其燥化，复结燥屎。从舌脉的角度进一步鉴别诊断这四处“初头硬，后必溏”。238条中可见舌质红绛，舌苔薄黄而少津，脉象洪大，提示胃热甚于实也；191条中可见舌白胎滑，脉沉迟，提示胃中寒也；251条中胃强脾弱，清浊不分，出现淡嫩胖大的舌象，仲景原文所述脉弱应当是相对伤寒“得病二三日”脉沉紧而言，加之“不大便六七日”，综合脉象为略沉紧略数；209条中的初硬后溏则为典型的里实热轻证，苔黄腻，脉沉实有力。 |
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