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第五章 八纲辨证 第一节 八纲辨证的概念与源流 一、八纲辨证的概念 八纲：表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辩证的纲领。 八纲辨证：运用八纲对四诊所收集的临床资料进行综合分析，以辨别疾病病位的浅深、病性的寒热、邪正斗争的盛衰和病症类别的阴阳的辩证方法。 分类：阳：表、虚、寒 阴：里、实、热 二、八纲辨证的源流 祝味菊《伤寒质难》正式提出八纲 第二节 八纲辨证的基本内容 一、 表里辩证 表里 表：躯壳、腑、经络、三阳经、皮毛、肌腠、经络 一般 概念 里：脏腑、脏、脏腑、三阴经、五脏、六腑、骨髓 表里在八纲辨证中的含义：皮毛、腠理、经络为外，属表；脏腑、骨髓、血脉为内，属表 表里辨证作用：辨别疾病病位深浅和病逝趋势 表证：六淫、疫疠等邪气经皮毛、口鼻侵犯人体肌表所表现的证候。 特点：起病急、病情轻、病位浅、病程短 （卫气抗邪于肌表） 临床表现： 主证：恶寒发热（恶风），头身痛，舌苔 薄白，脉浮。（辨证要点） 兼证：鼻塞流涕、咽喉痒痛、咳嗽等。 症候分析：发热：外邪袭表，阻遏卫气宣发，郁则发热 恶风寒：卫气受遏，功能失司，肌表失煦 头身疼痛：外邪郁滞经络，气血运行不畅 鼻塞流涕、喷嚏、咽喉痒或痛、咳嗽：邪气从皮毛、口鼻侵入，内应于肺，肺失宣肃 脉浮：外邪袭表，正气奋起抗邪，脉气鼓动于外 里证：病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等受病所表现的证候。 形成原因：外邪袭表，表证不解，病邪入里；外邪直接侵犯脏腑；情志内伤、饮食劳倦等因素直接导致脏腑功能失调、气血逆乱 特点：病位深广，病因复杂，证候繁多。 临床表现：证候范围广泛，症状多样（详见寒热虚实辨证及脏腑辨证）。如：壮热，口渴，烦躁神昏，腹痛，或腹泻呕吐，小便短赤，大便秘结，舌苔黄或厚腻，脉沉。 半表半里：外邪从表内传而未入于里或里邪透表而尚未达于表邪正相搏于表里之间 临床表现：寒热往来、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食、口苦咽干、目眩、脉弦 表里证鉴别要点：主要观察寒热表现、脏腑症状突出与否、舌象脉象等变化。还要结合起病缓急、病情轻重、病程长短 二、寒热辩证 寒热是辨别疾病性质的两个纲领。 机理：寒热是机体阴阳偏盛/偏衰的结果，阴盛或阳虚表现为寒证，阳盛或阴虚则表现为热证。《素问-阴阳应象大论》曰：“阳胜则热，阴胜则寒。” 《素问-调经论》曰：“阳虚则外寒，阴虚则内热。”即为此意。 易混点：寒证、热证与恶寒、发热是不同的。恶寒、发热是常见的症状，是疾病的现象，而寒证、热证则是辩证的结论，反映的是疾病的本质。 （一） 寒证—感受寒邪或阴盛阳虚所产生的证候 特点：阴胜则寒，阳虚则寒 临床表现：主证：恶寒（畏寒）喜暖，面色晄白，肢冷蜷卧，口淡不渴，小便清长，大便稀溏，舌淡苔白而润滑，脉迟或紧。（辨证要点） 兼证：痰涕涎等分泌物清稀，疼痛喜暖等 病因病机：寒邪侵犯→阳气不足→形寒肢冷、面色晄白、舌淡苔白、脉迟 过食寒凉 →分泌物排泄物清稀 久病伤阳 →阴寒内盛→口淡不渴、苔白润滑、冷痛喜暖、脉紧 证候分析：阳气不足或寒邪所伤，机体失于温煦，故见形寒肢冷，蜷卧喜暖，面色淡白。阴寒内盛，津液不伤，故口淡不渴。阴盛阳虚，欲得热助，故见渴喜热饮。寒邪伤阳，或阳虚失于温化水液，以致痰，涎，涕，尿等分泌物排泄物皆为澄澈清冷。寒邪伤脾，或脾阳久虚，则运化失司而见大便清稀。寒湿内生，阳虚不化，则舌淡苔白而润滑。阳气虚弱，鼓动血脉运行之力不足，故脉迟。寒主收引，受寒则脉道收缩而拘急，故见紧脉。 （二） 热证—感受热邪或阳盛阴虚所产生的证候 特点：阳盛则热，阴虚则热 临床表现：主证：发热或怕热喜冷，面红耳赤，烦躁，口渴，小便短赤，大便干结，舌红苔黄而干燥，脉数（辨证要点） 兼证：痰涕涎等分泌物黄稠，吐血等 病因病机：热邪侵犯→阳热偏盛 →发热烦躁，面红耳赤，吐血，舌红苔黄，脉数 他邪转化 过食辛辣厚味 →阴液耗伤 →口渴多饮，小便短赤，大便干结， 七情过激分泌物排泄物黄稠 房事劳伤 证候分析：阳热偏盛，则恶热喜冷。火性上炎，则见面红耳赤。热扰心神，则烦躁不宁。热盛伤津，津伤则须引水自救，故口渴喜冷饮。津液被火热煎熬，则痰、涕等分泌物黄稠。火热之邪灼伤筋络，迫血妄行，则吐血。火热伤阴，津液被耗，故小便短赤。肠热津亏，传导失司，势必大便燥结。舌红苔黄为热象，苔干少津为伤阴。阳热亢盛，气血运行加速，故见数脉 三、虚实辨证 基本内容： 虚实辨证的机理：虚实是正气强弱与邪气盛衰的结果。 虚实是辨别邪正盛衰的两个纲领，邪正斗争是贯穿疾病全过程的根本矛盾。 虚则补之，实则泻之。 （一） 虚证 虚证是人体正气不足所表现的一类症候。虚证人体正气虚弱明显，而邪气并不亢盛。 临床表现：①气虚证：面色无华，少气懒言，神疲乏力，自汗，动则诸症加重，舌淡脉虚弱——动力不足 ②阳虚证：形寒肢冷，面色晄白，神疲乏力，自汗，口淡不渴，尿清便溏，舌淡苔白脉弱——温煦不足 （气虚会导致阳虚） ③血虚证：面白或姜黄，头晕眼花，心悸失眠，手足麻木，舌淡脉细——濡养不足 ④阴虚证：潮热盗汗，颧红咽干，手足心热，舌红少苔脉细数——制阳不足 （血虚会导致阴虚） （二） 实证 实证是指邪气亢盛所表现的一类症候。实证虽邪气壅盛而正气未衰。 临床表现： ① 发热，胸闷烦躁，甚至神昏谵语。（里热扰心） ② 呼吸气粗，痰涎壅盛。（痰热壅肺） ③ 腹胀痛拒按，大便秘结或下利，里急后重。（胃肠实热） ④ 小便不利，或淋漓涩痛。（膀胱湿热） ⑤ 舌质苍老苔厚腻，脉实有力。 辨证要点：实部内停症候+舌质苍老苔厚腻，脉实有力 虚证与实证鉴别 证候 虚证 实证 形体 虚弱 强健 精神 委靡 亢奋 声息 声低息微 声高息粗 疼痛 喜按 拒按 脉象 无力 有力 舌像 舌质淡嫩 舌质苍老 少苔无苔 舌苔厚腻 病程 长 短 证候间的关系： （一） 证候相兼 包括：表寒证、表热证、表实证、表虚证、里实寒证、里实热证、里虚热证（阴虚证）、里虚汗证（阳虚证）等 （二） 证候错杂——表里同病，即表证与里证并存 原因：①表证未解邪已入里 ②外邪同时侵犯表里 ③旧病未愈复感外邪 常见类型（与寒热、虚实互见）：表里俱寒、表里俱热、表寒里热、表热里寒、表里俱实、表里俱虚、表虚里实、表实里虚 （三） 证候转化 表里出入 ① 表邪入里：表邪内传入里 ② 里邪出表：病邪从里透达于表 四、阴阳辩证 一、概念：阴阳是辩证疾病属性的两个纲领。 （“二纲六变”，即阴阳二纲统寒热、表里、虚实六变。寒证、里证、虚证属阴证；热证、表证、实证属阳证。） 二、特性。阴：静止的、内守的、下降的、寒冷的、有形的、晦暗的 阳：运动的、外向的、上升的、温热的、无形的、明亮的 三、阴阳是辩证的总纲 1、阴证：指符合“阴”的一般属性的证候。 【临床表现】①（虚证表现）精神萎靡、少气乏力 ②（里寒证表现）形寒肢冷、大便溏泄、小便清长 ③（舌脉）舌淡胖嫩、脉沉迟、细、无力 2、阳证：指符合“阳”的一般属性的证候。 【临床表现】①（实证表现）声高气粗、喘促痰鸣 ②（热证表现）面赤壮热、小便短赤、大便秘结 ③（舌脉）舌红绛有芒刺、脉洪大滑数实 阴证与阳证
四、阴阳的特定内容 1、阴虚证，是指阴液亏虚，不能制阳所致的虚热证候。 【病因】热病伤阴、五志过极化火、过服温燥之品、久病暗耗、衰老、房劳太过等 2、阳虚证，是指阳气虚衰，，不能制阴所致的虚寒证候。 【病因】年高命门体衰、久病体虚、过服苦寒凉之品等 阴虚证与阳虚证的鉴别表
亡阴证与亡阳证的鉴别表
3、亡阴证：指阴液严重耗损而欲竭所表现的危重证候。 【病因】由久病阴虚发展而来；大汗不止、剧烈呕吐、大出血；严重烧伤、高热不退等 4、亡阳证：指阳气严重衰微而欲脱所表现的严重证候。 【病因】由阳气虚弱恶化而来；大汗不止、剧烈呕吐、大出血；阴寒极盛可致阳气暴脱；中毒、痰淤阻塞心窍等 5、阴盛格阳（含戴阳证） 【概念】 指阴寒之邪壅盛于内，逼迫阳气外浮，而使阴阳相互格拒而出现内真寒外假热的病理变化。 【病因】久病阳虚阴盛或阴寒之邪伤阳 【表现】精神萎靡、四肢厥冷、下利清谷、脉微欲绝；身热反恶寒、面颊泛红 戴阳证（阴盛格阳的严重阶段），即下元虚寒，真阳浮越于上的病理状态。（下真寒上假热），可见面赤如妆、腰膝酸冷等症 6、阳盛格阴 【概念】指阳热之气极盛，阳气被郁，将阴气排斥于外，而使阴阳相互格拒而出现内真热外假寒的病理变化。 【表现】壮热目赤、心烦急躁、口渴欲饮、尿赤便秘；面色苍白、四肢厥冷、脉沉伏 第三章 八纲辨证间的关系 八纲证候是相互紧密联系的，它们之间具有必然性、普遍性。阴阳、表里、寒热、虚实，各自从不同的角度概括说明病变的本质，各自都不是完整的证，而辨证则需要全面认识疾病的病位与病因、病性等，即任何病变都必有一定的病因、病性与病位，并且病情处于变动状态。故八纲证候间存在着广泛而密切的关系，归结之有证候相兼、证候错杂、证候真假、证候转化四类。 一、证候相兼 证候相兼指疾病在病位、病性、邪正盛衰三者之间互相联系而出现的综合证候．应当指出，此概念是狭义的，这就是说，其病位无论在表在里（同异），但病情性质上没有寒与热、虚与实相反的证候存在。而广义的证候相兼是指各种证候的相兼存在。 1．表里同病 【产生机理】如图7一16所示。 表里同病时，往往出现虚实寒热等各种情况。他们之间可以出现八种排列组合，如图所示 需注意：表里同病时表证的性质一般是由内在的病理本质所决定的，如内有积热或阳气偏亢者，其表证多从热化；内在阳气不足者，其外感证很少见表热证。 2．寒热错杂 常见的有：上寒下热、上热下寒、表寒里热、表热里寒。 【产生机理】表里的寒热错杂见“表里同病”，上下的寒热错杂如图7一17所示。 需注意：寒与热同见时．除了要分清表里上下经络脏腑之外，还要分清寒热孰多孰少和标本缓急主次。 3．虚实夹杂 虚证中夹有实证，或实证中夹有虚证，以及虚实并见的，都是虚实夹杂证。临床上所说的攻补兼施即针对此种证候而设，只是要分清虚实的孰多孰少，以期用药有轻重主次之分。 常见的有：实证夹虚、虚证夹实、虚实并重。 【产生机理】如图7一18所示。 二、证候转化 证候转化，是指八纲中相互对立的证候之间，在一定条件下，由一种证候转化为另一种证候。 由此可知：一是其证候本质均已变换；二是质变之前有一个量变的过程；三是证候转化与相兼、错杂、真假等概念皆不同。因“转化”者，本质与现象均由此变为彼；“错杂”者，是指对立的证夹杂在一起，并非由此变彼，无真假之别；“真假”者，是指出现某些与疾病本质不相符，即用常规理论难以解释的假象，不是由此变彼，亦非真正的对立证夹杂于一起。 （一）表里出入 病深入一层，层层是里；邪浅出一层，层层是表，足见其表里的相对性。而认识病势的表里出入的意义，可预测疾病的发展与变化趋势，用以指导或及时改变治法。 1．表证入里 表证人里是先为表证，后见里证，而表证随之消失，即表证转化为里证。 【病因病机】见于外感病的初、中阶段，多因邪盛正衰，失治误治所致。其病机为外邪入里。具有脏腑证候表现突出，原有之恶寒发热变为但热不寒或但寒不热，鼻塞、脉浮等消失的特点。如图7一19所示． 此型一般见于外感病的初中期阶段，是病情由浅入深、病势发展的反映。 2．里邪出表 里邪出表是指在里之邪，有向外透过肌肤而外达之势。 【病因病机】正胜邪却，治疗得当。本证具有发热随汗出、疹现而轻等。如图 7一20所示。 里邪出表是指邪气有外达之势，是邪气有出路的好趋势。这种趋势对病情向愈有利。 应注意：里邪出表、里证出表、里病出表等概念不同。严格地说，里证出表应是原为里证，后变为表证，且里证随之消失，这种情况临床难以证实；里邪出表是指邪气有外达势，不等于里证转化为表证；里病出表，是指病邪原本位于脏腑经络等在里层次，而后由于正邪斗争，病邪由里透达于外的病理传变过程。 （二）寒热转化 寒证与热证，有着本质区别，但在一定条件下，寒证可以化热，热证可以转寒，是临床中所常见的。 1．寒证化热 寒证化热是指原为寒证，后出现热证，而寒证随之消失的病变。 【病因病机】多因外感寒邪未解郁而化热，或寒湿郁结，阳郁化热，或过服温燥化热而成。如图7一21所示。 转化条件：寒证郁久；治疗不当，过服温燥之品；失治，而机体阳气不衰，寒邪从阳化热所致。 2．热证转寒 热证转寒是指原为热证，后出现寒证，而热证随之消失的病变。 【病因病机】多因热毒严重，或因为失治、误治，以致邪气过盛，耗伤正气，正不胜邪，功能衰败，阳气散失而转化成寒证。如图7一22所示。 必须明确：促成寒热转化的关键因素是阳气（阴气）的盛衰．阳气旺盛（体质学说）则寒证易变热证，阳气衰则热证易变寒证 （三）虚实转化 在疾病发展过程当中，由于正邪力量对比的变化，实证和虚证可以相互转化。实证转为虚证是临床较为常见的类型，基本上是病情转变的一般规律。虚证转实证临床少见，实际上往往是因虚致实，形成虚实夹杂证。 1．实证转虚 实证转虚是指先为实证，后转化为虚证的情况。 【病因病机】多因失治误治正气损伤，或病程迁延伤正所致。如图7-23所示。 实证转虚是疾病的一般规律，临床极为常见。 2．虚证转实 虚证转实是指本为虚证，因积极治疗调养，正气来复，能与邪争所表现出实的证候（排石、排痰、发汗等）。 【病因病机】正气渐复，能与邪争。如图7一24所示。 虚证转实临床较为少见，症状虽然较前明显、激亢，但为正气奋起驱邪之象，对病情有利。 还当注意的是：虚证转实，实际上与因虚致实都为虚实夹杂，而含义不同。 三、证候真假 证候真假是指疾病发展过程中病理现象与病理本质统一性的两种情况．所谓“真”,是指与疾病的内在本质相符的证候；所谓“假”，是指与疾病本质所反映的常规证候不符的某些表现。寒证和热证、虚证和实证，有真假疑似之分，辨证时，要辨别真假，以去伪存真，才不致犯“寒寒热热”、“虚虚实实”之戒。表证、里证在临床上出现假象的情况极少，故一般不提“表里真假”。 （一）寒热真假 寒热真假是指当疾病发展到寒极或热极时，会出现与疾病本质相反的一些假象，如“寒极似热”、“热极似寒”，即所谓的真寒假热、真热假寒。此假象常见于病人生死存亡的严重关头。 1．真寒假热 真寒假热证是指内有真寒而外见某些假热的证候。又称“阴盛格阳证”、“戴阳证”。 【病因病机】阳气虚衰，阴寒内盛，迫虚阳浮于上，越于外（阴寒内盛，格阳于外）。 【临床表现】胸腹无灼热，下肢厥冷，小便清长或不利，舌淡脉弱（真寒）；面色 浮红如妆，烦热躁扰等（假热）。 2．真热假寒 真热假寒是指内有真热而外见假寒的证候。又称“阳厥”、“热厥”、“阳盛格阴”。 【病因病机】阳盛于内，格阴于外。 【临床表现】高热、口鼻气灼，渴饮，尿黄，舌红（真热）；肢厥、神昏、面白或紫暗，脉迟（假寒）。 真寒假热与真热假寒的比较如表7一7所示。 对寒热真假的理解与证候鉴别是本节学习的重点与难点，参考表7一8。掌握其辨证的关键是看小便的清与黄、胸腹是否灼热等内部、中心的寒热表现，肢厥、面红等表面、外周的证候一般多属假象。其规律有以下四点（真寒假热鉴别要点）. ①把握病情的全过程：如真寒假热证多有寒证病史。 ②以二便、舌象、胸腹变化为依据：内部多真，外周多假。 ③辨病情程度：假象多为局部，真象发于全身。 ④辨寒喜恶：所喜是其不足，所恶是其有余。如病人身大热，反欲衣者；病人身大寒，反不欲近衣者。 （二）虚实真假 虚实真假是指由于气血运动失常，虚证或实证出现了与自身病理性质相反的假象，表现为虚证似实证、实证似虚证的病理情况。 1．真虚假实 真虚假实是指本质的虚证，由于病理产物内停，气血不能布达，生理功能发生障碍，反见某些盛实现象，即“至虚有盛候”。 【病因病机】脏衰气虚，运化无力，气机阻闭不通． 【临床表现】喜按、气短、舌淡脉虚（真虚），腹满、气喘、二便闭涩等（假实）。 2．真实假虚 真实假虚是指本质为实证，由于脏腑气血壅滞，运化推动障碍而不能外达，反见某些盛实现象，即“大实有羸状”。 【病因病机】实邪内积，经脉阻滞，气血不畅，外周失养 【临床表现】声高气粗，胸腹满硬拒按，脉实（真实）；神情默默，倦怠懒言，身 体羸瘦，脉细（假虚）。 真虚假实与真实假虚的比较如表7一9所示。 值得提及的是：真实假虚为因实而现“虚”，即以实为主。真虚假实为因虚而致“实”，所以辨证时更应注意区分虚实的因果、主次关系。并应熟悉以下几点虚实真假的辨别要点： ①脉之有力无力，有神无神，其中尤以沉取之象为真； ②舌质的胖嫩与苍老； ③言语呼吸的高亢粗壮与低怯微弱； ④病人体质之强弱，病之新久，发病之因以及治疗经过。 此外，还应注意其“独处藏奸”及“可疑症状”。 第三节八纲辨证的意义 八纲是从具体事物中抽象出来的概念，用八纲辨别归纳证候，是分析疾病共性的辨证方法是八纲概念在中医学中应用的一个方面。 一、具有纲领性强，适用面广的特点 八纲是对疾病过程中机体反应状态最一般的概括，是对辨证诊断提出的最基本的原则性要求，通过八纲可以找出疾病的关键，掌握其要领，确定其类型，预见其趋势，为治疗指出方向。 二、可概括其他辨证方法 八纲辨证是辨证的基础，在诊断疾病的过程中，有执简驭繁、提纲攀领的作用，适用于临床各科、各种疾病的辨证，而其他辨证分类方法则是八纲辨证的具体深化。 三、增加了辨证的复杂性、可行性、实用性 八纲辨证是从八个不同的方面对疾病本质作出纲领性的辨别，但是八纲之间绝对不是截然分开的，它们之间存在着密切的关系。由于八纲之间有密切的联系（相兼、转化、真假），大大增加了八纲辨证的复杂程度，从而可组合成较多的更为具体的证候，扩大了对疾病进行辨证的可行性、实用性，临床上的证候尽管复杂、多变，但都可以用八纲辨证进行概括。 四、较为突出地反映了中医学的辩证法思想 八纲辨证不是简单的几类较为笼统证候的概括，而应认识到八纲通过其相互关系，较为突出地反映了辩证法的思想来的，理解八纲之间的辩证关系。中医学的许多辨证观点都是通过八纲的关系而体现出，就认识到了疾病发生、发展的基本规律。这对于临床正确认识疾病过程，具有重要的指导意义。 |
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