【原】经验积累(2019.5.13)：医疗组对适宜食管癌病人常规开展胸腔镜下微创手术

 金华的陈某，前些天因为进食梗阻感，到了金华市人民医院消化内科就诊。医生根据其症状判断可能为食管肿瘤，让其做了胃镜检查。结果如下：

可见是食管下段贩占位性病变，从镜下看是较为典型的恶性表现，医生予以取了活检，但病理没有确诊为食管癌，粘膜的表现是慢性炎伴溃疡及重度异型增生。

怎么办？到底是不是癌？要不要手术？消化内科医生介绍陈某来找我，我觉得从胃镜下形态来看，应该就是癌，可能活检取的地方没有取到典型癌细胞而已。我让病人住院，并做了胸部CT增强及消化道造影检查，图像如下：

可见食管下段的管壁明显增厚，管腔在最窄处仅呈线状一条，是典型的食管癌表现，好在外侵不明显，与主动脉、心房及气管之间都还有清楚的界限。

食管造影也显示管腔狭窄，不光滑，有充盈缺损，符合食管癌表现。

 医疗组与患者家属沟通，认为从临床相关资料来看，都符合食管癌，但目前病理未确认。要么重新活检，要么直接手术(一般不会是其他良性疾病)。家属慎重考虑后，同意直接手术。对于外侵不明显，相对较早期的食管癌，是胸腔镜微创手术的良好适应证。手术组决定采用“胸腔镜下食管癌切除，胃代食管左颈吻合术”。手术安排在2018.5.1进行，这是五一劳动节，但为了病人尽早得到救治，医务人员放弃休息，手术室麻醉科也都被叫回来加班手术。我们先右侧卧位，在其右侧胸壁打了3个孔，操作孔约4厘米左右，另外观察孔与辅助操作孔约1.2厘米许，先在胸腔镜下完成胸段食管的游离及淋巴结清扫。然后改为平卧位，头偏向右侧，上腹切口游离胃，并将胃做成管状，经食管床提到左颈部，切除全胸段食管后，胃底与颈段食管吻合，从而完成手术。过程非常顺利，术后一度左颈部感觉有点肿胀，开始还疑有吻合口瘘，打开后发现肉芽新鲜无异常，于术后第9天开始进流汁，今天是术后12天，已经正常进稀饭、馄饨等食物，均无任何不适，看来再观察几天就可以出院休养了。术后病理结果出来，也证实确实是食管鳞癌：

后记：食管癌在浙江发病率相对较低，相结近年肺微创手术动辄几百例，甚至上千例的手术量，食管癌的手术量多在几十例，甚至十几例，而且手术较多集中在杭州、温州及宁波等较大的城市，此外台州的胸腔镜手术起步较早，每年举办胸腔镜食管癌手术的全国性学习班。我们医院的食管胸腔镜微创手术起步较晚，但近来，我们也在积极开展胸腔镜下的食管癌根治术，对于合适的病例已经常规开展，也为促进患者的快速康复起到积极的作用。下面两图分别是我们近期开展的常规右开胸手术与胸腔镜微创手术，胸部切口情况的相关差别，对于术后早期的恢复，还是很有区别的：