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中医舌诊之黄苔主病论及热证、里证、实证者多，提及表证、寒证、虚证者少。验之临证，黄苔主热证、里证、实证相对多见，乃黄苔主病之常，然黄苔主表证、寒证、虚证并不少见，乃黄苔主病之变。中医教学临证皆需揆度奇恒，恒者言其常，奇者言其变，知常以达变。因文献论述黄苔主热证、里证、实证之常甚详，言及黄苔主表证、寒证、虚证之变不足，故拟略述其常而详述其変，以期对临证与教学有所借鉴。 黄苔主热证、里证、实证 文献多谓黄苔主热证、里证、实证，似成定论。《舌鉴辨正·黄舌总论》云：“黄苔舌表里实热证有之，表里虚寒证则无。”[1]《伤寒指掌》曰：“白苔主表，黄苔主里，太阳主表，阳明主里，故黄苔专主阳明里证。”[2]可见黄苔多见于热证、里证。《伤寒舌鉴》言：“黄苔者，里实也……直至阳明腑实，胃中火盛，火乘土位，故有此苔……甚者干黄、焦黄也。”[1]黄苔多由热邪熏灼所致，故主热证。一般而论，依其黄色深浅，可知热邪轻重。舌苔黄厚，苔质干厚，黄苔表明里热亢盛，厚苔主邪盛于里，邪热熏蒸于舌面则苔黄，故里热证可见黄厚苔，津液已伤，津液灼伤不能上承则苔干，舌苔干燥主津伤，通常苔色愈黄，舌面愈干，邪热愈重，里热证多见黄燥苔，其舌质多红色或红降色，亦可兼见芒刺与裂纹。伴见壮热烦渴、大便燥结、腹胀满痛、脉数有力等症。黄苔质腻，腻苔多主痰湿，多见于湿热内蕴之证及痰热内阻之证。黄燥苔乃温热类病证之特征性舌象，因温热之邪消烁津液而致舌面干燥乏津之故，邪陷血分之际，格阴于外，舌苔黄燥而不觉口渴。 黄苔主表证、寒证、虚证 谈及黄苔主病，言主热者甚多，若言主寒似为臆测，实则黄苔主寒主虚临证不少，黄苔主热是其常，黄苔主寒言其变。于慢性疑难病证中黄苔主寒证、虚证者屡见不鲜，浅述如下。 主表证之黄苔多色淡黄而薄，舌质或正常或舌边尖红，常见于风热表证或风寒束表化热之证，表热证之薄黄苔多由薄白苔变化而来，因热邪轻浅，熏蒸较微，病位在表，里气尚和，故苔薄黄。风寒化热之初因病在表，所化之热其势轻浅，热邪熏蒸较轻，故亦见薄黄苔。表证见薄黄苔乃黄苔主表证之常，表证亦可见于黄厚腻苔等，并非表邪使然，此言黄苔主表证之变。如《敖氏伤寒金镜录》曰：“表邪未罢，将欲化热，则舌见边白中黄，其苔必然黏腻，因为水停胸中而津不升，则作烦渴，甚则渴欲饮水，水入即吐矣。”[1]此处黄腻苔因于表邪化热，水停胸中使然，就黄腻苔而言，与表证关系甚微，多为湿热阻滞所致。先患水饮，舌苔本腻，后感表邪，化热轻浅，熏蒸尚浅，故见薄黄腻苔。同理，若里热素盛之人，舌苔黄厚而糙，复感表邪，舌苔变化不大，依然黄厚而糙，此处之黄厚苔非表证使然，其例甚多，不再枚举。 清·王学权之《重庆堂随笔》云：“淡白舌苔亦有热证；黄厚满苔亦有寒证”[3]。确为经验之谈。曹炳章之《彩图辨舌指南》曰：“若苔黄厚，而舌中青紫，甚则碎裂口燥，而舌不干者，此挟阴寒证也，宜温下之。”[1]此乃寒邪冷积使然。刘恒瑞之《察舌辨症新法》曰：“水黄苔，如鸡子黄白相间染成，此黄而润滑之苔，为痰饮停积。”[1]为痰饮阻滞，浊邪上犯使然。或见寒邪困脾，中阳被遏，阴寒凝滞，阴占阳位，迫阳上浮，浮阳熏蒸，因其浮阳乃离位之火，并非有形之实热，煎熬多轻，故舌苔黄或干，常伴见形寒肢冷、口淡不渴、脘痞腹痛、便溏溲清、面色淡白等寒象。 素体阳虚，温通不济，易感寒湿，更伤阳气，阳气愈虚，失于气化，生化不济，品物难彰，舌苔自不生化，先前之黄苔浮而难去，加之虚阳浮越，离位之火煎熬，舌苔见黄，舌质多嫩。另外，因阳气衰微，阴阳难以接续，清浊难分，黄苔难去，其象类洗锅，锅上之油渍无火岂能干净，釜底加薪则锅内油渍自除，临证之际常用苓桂剂而黄苔自去。 素体阴虚，濡润不足，易感热燥，更伤阴津，阴不制阳，气化虚亢，生化衰惫，品物不彰，舌苔生化乏源，先前之黄苔浮而难去，加之阴虚阳亢，虚火煎熬阴津，舌苔见黄，舌质多干。另外，因阴液匮乏，阴阳难以接续，清浊难分，黄苔难去，其象类洗菜，菜上之泥土无水岂能干净，菜入水中则泥土自洁，临证之际常用大剂地黄而黄苔自去。 脾系病证多见黄苔，脾属土，其色黄，若脾气不足，失于运化，则脾不升清，胃不降浊，水谷难化，清气不升，浊气不降，反而上泛，舌苔色黄，食滞化热，其热升腾，煎熬致黄，故见黄苔。另外，脾虚化水无权，水停中焦，积水久则沤黄，水挟浊气上逆，故见黄苔。此类舌体多胖嫩滑润，并伴有脾系见症。研究表明胃溃疡多见黄苔[4]，消化系统功能紊乱程度、胃内炎症轻重程度与舌苔黄腻厚程度相关[5]，随着病程之延长，消化道症状之加重，舌苔有从薄白向黄腻发展之趋势[6]，可见，黄苔与脾胃病关系密切。 清·林之翰《四诊抉微》曰：“黄苔者，里证也。伤寒初病无此舌，传至少阳经，亦无此舌，直至阳明腑实，胃中火盛，火乘土位，故有此苔，当分轻重泻之。初则微黄，次则深黄，有火，甚则干黄、焦黄也。……慎庵曰：余阅历尝见有姜黄色舌苔，及淡松花舌苔，皆津润而冷，是皆阳衰土败之徵，必不可治。是又古人所未及言者，故补而录之。”[7]汪宏在《望诊遵经》中云：“苔如姜黄色，及松花色，津润而冷，或腹痛吐利者，阳衰土败也。”[8]《形色外诊简摩》曰：“又常见病困将死之人，舌心一块厚苔，灰黄滞暗，四面无辅，此阴阳两竭，舌质已枯，本应无苔，而犹有此者，或病中胃强能食，五脏先败，而胃气后竭也。或多服人参，无根虚阳结于胸中，不得遂散，其余焰上蒸，故生此恶苔。”[9]可见衰败危象，亦见黄苔。脾乃湿土，胃乃燥土，燥湿相因，则苔色黄，垂危之象，乃因脾胃衰败，黄苔乃真脏之色外漏，此种黄苔必无胃气。 另外，气血两虚，五脏虚损诸多虚证常见黄苔，虚实错杂者更是常见黄苔，如阳虚兼积、阴虚兼湿、脾虚兼滞等，临证教学贵在思辨，活法圆机。 临证所见，服用肾上腺皮质激素较久之人，常可见黄腻苔，舌质多红，需四诊合参，重视病史，详查细诊，莫可抱有黄腻苔主湿热、痰热之定见，其实此类人群证候较为复杂，其病性多寒热虚实错杂，病位常涉及多脏腑。另外服用抗生素较久之人，累及脾阳，使其脾胃升降失调而见黄苔，寒热虚实尚需思辨，服用其他药物而致舌苔色黄者，临证教学不可不辨。 黄苔析因需合参 黄苔主病，需重视苔、舌、症相参综合分析，临证之际分清标本真假，把握舍苔从舌从症、舍苔舍舌从症、舍症从苔、舍舌从苔等诸多情形。对寒证见黄苔之情形需充分鉴别诊断，莫可拘泥于黄苔主热之定见。切勿但见一症，不及其余，需将其临床信息四诊合参，就患者体质状况全面分析以免误诊。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》云：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之；舌黄未下者，下之黄自去。”[10]此处腹满有虚实寒热之分，舌苔之黄自然有虚实寒热之分，舌黄未下者若为寒湿，可用温通之法，若为实热，则为苦寒泻下，然则该篇论及腹满寒疝宿食病时，以寒为主，到底舌黄属寒属热，尚需望闻问切合参而定。再如李东垣阴火之论，虽未详述黄苔，亦可分析其主病涵括虚实，涉及脏腑包括心、肝、脾、肺、肾、胃，性质虚实皆有[11]。黄苔主寒，其舌色常淡、常青、常暗，舌体常胖大，舌边常见齿痕，除见苔黄之外，常伴见畏寒肢冷、神倦体困、口淡不渴、渴喜热饮、纳呆脘痞，溲清便溏、浮肿冷痛、痛喜温按、脉弱等症。或见发病缓慢、病程较长、过用寒凉、体弱久病等。黄苔主病，四诊合参，观其脉证，知犯何逆，随证治之，减少误诊，提高疗效。 结 语 黄苔主热证、里证、实证，苔色愈黄，里热愈重，此其常也。然而亦主寒证、虚证、表证，此种症情机理较为复杂，必须结合患者，就苔色苔质结合四诊信息辨证分析。 中医思维乃恒定与变化之间揆度奇恒，把握整体观念与辨证论治[12]，中医之舌象分析亦不外此。主热证之黄苔多见苔质老黄，苔面干燥，苔底深固，舌质红绛，舌体苍老；主寒证之黄苔多见苔质细腻，苔色嫩黄，苔面滑润，苔底浮浅，舌质淡红，舌体胖嫩，此亦为其常，还需查其変。概而言之曰：黄苔主病，热证、里证为其常，多见于急性病或病之早期，黄苔主寒证、虚证言其变，多见于慢性病疑难病或病之中后期，临证黄苔主病，尚有寒热错杂、虚实错杂、上下同病、表里同患等诸多复杂情形，本文不做阐述，尚需对历代舌诊信息进行系统分析总结[13]，探究中医舌诊之常与变，以对临证与教学有所裨益。 参考文献 [1] 陆小左，刘毅.中华舌诊观止[M].北京：中国中医药出版社，2015：1-472. [2] 吴贞.伤寒指掌[M].北京：中国中医药出版社，2016：7. [3] 王学权.重庆堂随笔[M].南京：江苏科学技术出版社，1986：123. [4] 孙静晶，赵晓丹，廉艳红，等.“阳道实，阴道虚”理论与消化性溃疡[J].环球中医药，2015，8(2)：194-196. [5] 徐丽，孙悦，李伟，等.黄苔成因与临床表征及意义探讨[J].江西中医药，2017，48(10)：7-9. [6] 张昕洋，郭子宁.舌苔与病、证探讨[J]，北京中医药大学学报，2015，38(6)：373-376. [7] 林之翰.四诊抉微[M].北京：学苑出版社，2011：58-60. [8] 汪宏.望诊遵经[M].北京：中国医药科技出版社，2018：74. [9] 周学海.周学海医学全书[M].北京：中国中医药出版社，1999：376. [10] 陈慎吾，陈大启.陈慎吾金匮要略讲义[M].北京：中国中医药出版社，2010：102-103. [11] 陈莞苏.“阴火”机制辨析[J].中医药导报，2018，24(14)：12-14. [12] 弓雪峰，黄茂，李超，等.浅议兵家思想与中医[J].中医药导报，2018，24(9)：13-15. [13] 孟宪友，黄水清.中医舌诊源流探析[J].辽宁中医杂志，2016，43(5)：946-948.  |
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