重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）分析解读（通俗+专业）

2020年3月31日，中国保险行业协会（以下简称“中保协”）官网发布了一则重磅消息，中国保险行业协会就《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》向行业征求意见并就相关问题答记者问。

来源：中保协官网

上次修改是07年，距离现在已经13年过去了，有些内容已经不适用于现在的要求。这次的重疾险征求意见稿，主要是对保障疾病种类、理赔要求、赔付金额做一些调整，客观的讲，这次调整，对于投保人来说，有好的方面，也有不好的方面。

很多朋友很关心的一个问题是，到底是应该是在新定义之前购买保险，还是新定义之后？回答这个问题，可能需要从两个方面出发：第一个是新旧版的核心变化，分析及投保建议，第二个是详细解析变化的定义和相关标准。

如果您是客户，看第一部分就足够了，如果您是行业伙伴，建议全部看完！

一、核心变化及分析、建议

先简单回顾一下新老定义的变化：

1) 剔除重复病种

2) 新增3种重疾，由25种扩增到28种

3) 新增3种高发轻症

4）部分疾病定义放宽

5) 轻症甲状腺被重疾剔除

6) 轻度疾病保额不得超过重疾20%

7) 原位癌被剔除轻度恶性肿瘤

接下来我们简单解释：

1.剔除重复病种

《意见稿》要求，在同一重大疾病保险产品中不得含有保障范围高度重叠的疾病。如果新增疾病发病率极低，需在疾病名称中增加标注向消费者予以提示。

也就是说病种保障重复，或者罕见疾病，保险公司必须剔除或者予以提示，这也是为了减少单纯以病种数量作为卖点而忽视实用性的良心操作！

2.新增3种重疾

《意见稿》在现行25种核心重大疾病的基础上，增加了严重慢性呼吸功能衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种重度疾病，扩展了核心重疾病种。

25种核心重疾

现行的25种核心重疾已占到现重疾理赔率的95%以上。

此次增加的3种重大疾病是中国保险行业协会依据数据分析和量化评估筛选出来的，符合医学和经济学意义上的“重大”标准。

也就是说近年来医学上病情严重、经济上开支巨大的疾病中，除了现行的25种核心重疾，也就是这3种疾病符合核心重疾要求。

这也变相地从侧面阐述了，以病种数量为卖点的保险产品并不科学。大家投保重疾险还是要关注高发病种保障。

核心病种扩展为28种，显然是对消费者有利的举措，但这不意味着既往的重疾险保障不充足。

3.新增3种轻症

新增3项轻症，统一名称和定义：轻度恶性肿瘤、较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症。

这三项是高发病率、高理赔率的轻度疾病。在市场上有少数重疾险的轻症中缺失了轻度心梗或脑梗。

由于07版重疾定义中仅有重疾的标准定义，轻症没有标准定义。在当下实务中，各家公司的轻症名字可能相同，但是含义却有比较大的差别。

但是新规之后，重疾险只要有保障轻度疾病的，不管如何，都必须包含这三项轻度疾病，不能缺少，不能修改定义。

4.部分疾病定义放宽

【重大器官移植术】、【冠状动脉搭桥术】、【心脏瓣膜手术】、【主动脉手术】这4种疾病的定义得到了优化。

首先【心脏瓣膜手术】+【冠状动脉搭桥术】：此前需要开胸手术，现在是切开心包，早就应该改了，此前的重疾判断条件跟现在的医学技术相差太大。

【重大器官移植术】：增加了小肠移植

【主动脉手术】：含胸腹腔镜，就是理赔范围扩大了

这四种算是比较大的调整了。

整体来说，因为医学的进步，调整了一些高发疾病内容，还算是不错的！尤其是对心脏瓣膜手术、冠状动脉搭桥术的调整。

5.轻症甲状腺被重疾剔除

明确“TNM 分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌”不属于重疾。当然，这里并不是所有甲状腺癌都被剔除，而是将程度较轻的甲状腺癌剔除。

6.轻度疾病保额不得超过重疾20%

新规定不但约定了重疾和轻症，还把赔付比例也写的清清楚楚的，这一条款毫无意外，把各家保险公司规范的妥妥帖帖的，目前各家保险公司的轻症赔付都是各自公司定的，轻症的赔付比例基本都高于20%。

这次调整很大的原因在于各大保险公司做中、轻症的竞赛愈演愈烈，面对不断升高从20%-40%-50%、现在都到60%的轻症赔付比例。

7.原位癌被剔除轻度恶性肿瘤

在现行的重疾险中，原位癌是被排除在恶性肿瘤之外，几乎所有保障轻症责任的产品都将原位癌纳入了轻症，甚至还有一些产品支持原位癌赔付多次。原位癌是目前轻症理赔中占比非常高的一类疾病。

行业协会提供的这个定义中虽然排除了原位癌，但是保险公司也可以另外设置“原位癌”病种并提供相应保障，这样能跟目前在售重疾险实现更加平稳过度。

投保方面的建议：

（1）对于已经投保的朋友

对已经投保的朋友，既往的保险理赔额度、比例、保障内容不会随《意见稿》变动，这在《意见稿》中已明确。

建议大家不要轻易退换保险产品，换新产品等待期需要重新计算；健康情况若有变化或既往有基础疾病，投保新保险同样面临核保问题；此外，若年龄有增长重疾险保费也会相应增加。

如果保额充足，可以考虑继续持有原有保障。如果保障不足，可以考虑后续加保。

（2）对于未投保的朋友

对于未投保的朋友来说，《意见稿》调整的内容对消费者利弊共存，大家可以根据自身情况酌情投保。

若现在已有中意的保险产品，可以留意高发重疾、轻症的保障范围后进行投保。

如果想做详细了解的，可以继续阅读余下内容：

二、6种必保疾病，部分定义有变化

1、恶性肿瘤修改为严重恶性肿瘤

恶性肿瘤名称修改为严重恶性肿瘤，理赔门槛提高了。新修订版中增加了《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版作为较重恶性肿瘤定义的依据。

按照修订内容，“TNM分期为I期或更轻分期的甲状腺癌” 不属于严重恶性肿瘤，不在“重度疾病”保障范围内；而重新归类于“轻度疾病”下的“轻度恶性肿瘤”，在“轻度疾病”保障范围内。除“TNM分期为I期或更轻分期的甲状腺癌”外，“轻度恶性肿瘤”还包括：

1) TNM分期为T1N0M0期的前列腺癌；

2) 黑色素细胞瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤癌；

3) 相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

4) 相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；

5) 未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（有丝分裂数<2/10HPF和ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

当前行业现行的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》 与英国、澳大利亚、新加坡、中国台湾等国家和地区的定义规范存在一定的差异，比较典型的就是这些市场普遍在恶性肿瘤定义中除外了分期较早的前列腺癌和甲状腺癌。这次的修订算是更加与国际接轨。

在现行规范中属于除外责任不予赔付的部分早期恶性肿瘤，本次也是依据上述分级原则，纳入了规范修订版轻度恶性肿瘤，如包括黑色素细胞瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤癌、TNM分期为T1N0M0的前列腺癌等疾病。

在“严重恶性肿瘤”和“轻度恶性肿瘤”的定义中，原位癌都是作为除外责任被排除外的，换句话说：原位癌会被彻底排除在行业提供的标准疾病定义里，不再获赔。

2. 急性心肌梗塞修改为较重急性心肌梗死

和其他市场的一些定义相比，现行定义的数值要求不够具体，以针对心肌酶和肌钙蛋白的部分为例：

修订后的心肌梗死的诊断标准从过去旧定义的“4 中3”变为新定义的“1+1/5”，提高了心肌酶的诊断价值（列为必须满足的首要条件），另外，只要达到了其他5项标准中的任意1项即可诊断为“心肌梗死”。

此外，和恶性肿瘤类似，急性心肌梗塞区分为较重急性心梗（重疾）和较轻急性心梗（轻症），对于较重急性心梗给出了明确的划分依据，重疾要求必须符合心肌酶升高程度、射血分数等 6 条标准的其中一条，否则只能算轻症。

较重心肌梗死的定义精确到了数字上。当前定义是“心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高”，修订版明确了肌钙蛋白15倍（含）以上，肌酸激酶2倍（含）以上。从文字定义到操作量化上都更更加清晰，减少纠纷的可能性。

修改后的较重急性心梗的赔付范围会有所放宽，一方面新定义引入了影像学和血管造影结果作为诊断依据，从而更加符合心肌梗死的临床处理流程，使进行早期介入治疗的被保险人也更容易满足重疾赔付条件。另一方面， 现有轻症“不典型的急性心梗”，如果客户心肌酶高到一定程度且有动态变化，再加上有典型胸痛症状或发病6周后存在心超异常，就有可能按照新的较重急性心肌梗塞、按重疾100%保额理赔了。

3. 脑中风后遗症修改为严重脑中风后遗症

脑中风后遗症修改为严重脑中风后遗症，新增了轻症定义。“肢体机能完全丧失”修改为使用《人身保险伤残评定标准及代码》中的“肌力2级”，“咀嚼吞咽能力完全丧失”修改为“严重咀嚼吞咽功能障碍且已经留置胃管 90 天（含）以上”，这样理赔标准更严谨。与之前相比，定义略严格。

4. 重大器官移植手术增加小肠移植

现用版的重大器官移植手术包含肾脏、肝脏、心脏和肺脏的移植，但是没有小肠移植。有些保险公司则会在产品里单独加上小肠移植。这次《意见稿》直接将小肠移植加进去了，定义更加宽松。

5. 冠状动脉搭桥术将将开胸替换成切开心包

现行版的重疾定义，有点跟不上临床医学了，比如目前临床中常常使用的微创方式进行冠脉搭桥或心脏瓣膜置换，但是理赔条件要求必须是实施了开胸的手术。这就导致很多客户买了保险也做了搭桥手术，就是得不到理赔。

为了解决这个问题，保险公司在轻症或中症中引入了这些治疗技术，比较常见的有1、微创冠状动脉搭桥手术；2、微创冠状动脉介入手术（非开胸手术）；3、心脏瓣膜介入手术。

本次修订版中使用“非切开心包”替代了“非开胸”这一叫法，理赔难度有降低，算是新定义的一种与时俱进的体现。

6. 终末期肾病修改为严重慢性肾脏病

虽然名字变化很大，但实际条款区别不大，无实质影响：

1) 删除了实施肾脏移植手术的表述，由于这点已经在器官移植中有表述了，无实质影响

2) 规范了规律性透析的定义

三、19种可选重疾，8种定义不变，11种定义有变化

7. 多个肢体缺失

定义无变化。

8. 急性或亚急性重症肝炎

定义无变化。

9. 良性脑肿瘤修改为严重良性颅内肿瘤

良性脑肿瘤修改为严重良性颅内肿瘤，定义表述更加准确。

10. 慢性肝功能衰竭失代偿期

定义无变化

11. 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症修改为严重脑炎或脑膜炎后遗症

脑炎后遗症或脑膜炎后遗症修改为严重脑炎或脑膜炎后遗症，定义更加准确，更加宽松。

12. 深度昏迷

定义无变化。

13. 双耳失聪

定义无实质变化，表述更加准确。

14. 双目失明

定义无变化。

15. 瘫痪

定义更加准确，更加宽松。

16. 心脏瓣膜手术

类似冠状动脉搭桥术将开胸条件修改为切开心脏，为了适应现代医学技术的发展，心脏瓣膜手术的新定义将“开胸”修订为“切开心脏”，扩展了手术方式范围。目前在售重疾险中定义的轻症“心脏瓣膜介入手术”，在新定义下可能会升级按重疾来进行理赔。

17. 严重阿尔茨海默病

定义更加准确，更加宽松。新定义对“严重阿尔茨海默病”的判定标准，除了基本6项生活能力（其中三项不能满足即可）的基础上还增加了“痴呆”测评的选项，满足两项其中之一即可按重疾标准理赔，保障范围更大。

18. 严重脑损伤

定义的修订类似6种必保疾病中脑中风后遗症，“肢体机能完全丧失”修改为使用《人身保险伤残评定标准及代码》中的“肌力2级”，“咀嚼吞咽能力完全丧失”修改为“严重咀嚼吞咽功能障碍且已经留置胃管 90 天（含）以上”，这样理赔标准更严谨。与之前相比，定义略严格。

19. 严重帕金森病修改为严重原发性帕金森病

新定义疾病名称增加“原发性”的描述，因为旧定义中继发性帕金森就不再保障范围内，这次命名更加严谨。本次新定义，根据最新医学诊断标准，修订了帕金森的（运动迟缓、静止性震颤或肌强直等）临床表现。理赔需满足的条件里删除了理赔操作性不强的“无法控制病情”。

20. 严重III度烧伤

定义无变化。

21. 严重原发性肺动脉高压

新定义的疾病名称从原来的“原发性”修改为“特发性”。为了适应世界肺动脉高压会议的最新标准，把确诊的压力值标准由 30mmHg 提高为 36mmHg，但相应地赔付标准变严格了。

22. 严重运动神经元病

新定义在理赔必须满足的条件里，除了原来的6项基本生活活动的评判标准上增加了“咀嚼吞咽”、“呼吸困难”两个选项，只要三选一满足就可以理赔，理赔条件变宽松了。

23. 语言能力丧失

无变化。

24. 重型再生障碍性贫血

定义表述更加准确，略严格。新定义遵循医学标准，明确了骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断的标准：骨髓细胞增生程度<正常的 25%；如≥正常的25%但<50%，则残存的造血细胞应<30%。新定义还调整了网织红细胞计数单位，从而进一步提高严谨性和理赔实操性，但实际上赔付范围并没有扩展。

25. 主动脉手术

定义表述更加准确，定义更宽松。新定义对主动脉的范围进行了加强明确，除了旧定义中的胸、腹主动脉，还增加了升主动脉和主动脉弓的手术，扩展了保障范围。另外，对手术方式也做出调整，把腔镜手术纳入进来。

四、新增3种可选重疾

本次新增3种重疾：严重慢性呼吸功能衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎。现行的很多重疾中保险公司的自行增加的病种中包括这三类疾病，本次是从行业层面统一了三类疾病的定义。

五、新增3种轻症定义

07版重疾定义中没有关于轻症的标准定义，此前行业中轻症责任的定义参差不齐。

在此前，我们总结行业理赔报告的时候说过， 如同25种重疾可以覆盖重疾理赔超过95%以上，几种高发轻症在选购带轻症产品的时候要特别关注，不仅要关注轻症的数量，更要关注质量，原位癌、冠状动脉介入术、脑部疾病高发，这几种都要保上。

本次定义新增了三种轻症的标准定义轻度恶性肿瘤、 较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症，但是轻度恶性肿瘤不包括原位癌。

1、轻度恶性肿瘤

目前，保障轻症责任的产品普遍保障极早期恶性肿瘤，这其中主要是恶性肿瘤除外几类疾病，包括原位癌、分期较轻的白血病、何杰金氏病、皮肤癌和前列腺癌。

新定义中，原位癌被华丽丽的的除外了：

如果是新定义后，希望购买包含原位癌责任的产品，可能需要特别留意产品条款。很有可能是

1）属于重疾保障的“严重恶性肿瘤”

2）属于轻症保障的“轻度恶性肿瘤”

3）在标准定义之外额外加的“原位癌”。

2、轻度急性心肌梗死

目前市面上的重疾包含不典型急性心肌梗塞的定义主要有两种，前提都是未达到严重的心肌梗塞的定义，并且还有一定的附加的要求。新的定义中，则是明确为没有达到较重的急性心肌梗死。

3、轻度脑中风后遗症

在本次定义之前，行业重疾中轻微脑中的定义参差不齐，我们此前的文章中，曾经做过梳理，从宽松到严格大致可以分为如下五大类。本次对该定义做了统一，类似于之前我们总结的第三类情况的定义方式，而且与较重脑中风后遗症的定义保持了一定的衔接。

六、汇总分析说明

重疾险种类增多，有严有宽

这次修改，在保监会规定的25种重疾的基础上，新增加三种，一共28种。新增加了三种重大疾病种类：严重慢性呼吸功能衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎。对于保障来说，保的疾病更全面。

对于“恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症”这三种重疾重新定义：分为轻度和重度，只有达到“重度恶性肿瘤、重度急性心肌梗死、重度脑中风后遗症”的要求，才能获得重疾理赔，如果只是轻度的症状，只能按轻症进行赔付。

相对以前的理赔要求更加严格了，不过也有修改后理赔比之前宽松的：

比如“冠状动脉搭桥术”只需要实行了“切开心包”的手术，而非以前的“开胸”手术才可以理赔。无论是开胸手术还是微创手术，都需要切开心包进行，所以新的理赔定义更加宽松一些。

不能为了凑数而扩大疾病保障种类

在以前的产品中，可以保障100种或以上的重大疾病，有些产品是把一个疾病，稍加改动，变成两个疾病，以此来拼凑重疾保障数量。

这次修改意见稿中明确规定，不能出现保障范围高度重叠的疾病，可以对于新增加的疾病如果发病率很低，要明确注释。

保险公司将一种疾病分拆成几种，或者增加一些发病率极低的疾病，为的就是在保障数量上给消费者一个错觉，认为这个产品保这么多种疾病，比较实惠，其实对于消费者来说价值极低。

轻症保障范围及理赔要求

这次意见稿中，加入了3种轻症：轻度恶性肿瘤、较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症。其实这3种轻症，是从之前的重疾中拆分出来的，把“恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症”分为轻度和重度，重度的按重疾保额理赔，轻度的按轻症来理赔。如果保险产品中设置了“轻症”保障，就一定要包含这3种。

这3种都属于高发重疾，其中恶性肿瘤就占所有重疾理赔数的70%以上，而在之前的重疾险的中，恶性肿瘤是确诊即赔，

如果按意见稿规定来看，以后如果只是轻度恶性肿瘤，得按轻症来赔偿，只能赔偿重疾保额的20%，这对于投保人来说，是一个巨大的损失。

甲状腺癌分级理赔，赔付门槛更高了：

之前就有：“甲状腺癌到底该不该根据重疾标准赔付”的质疑声？

因为甲状腺癌治愈率高，而且治疗费用少，一般2-5万左右就可以治疗好，而且甲状腺癌在重疾理赔中占比比较大。

这次意见稿中，也提到甲状腺癌的问题：

TNM分期为I期或更轻分期的甲状腺癌定义为“轻度甲状腺癌”，划分到“轻症”保障之下，只能按照轻症的保障进行赔偿。

而之前甲状腺癌不分轻重，都可以拿到100%的重疾保额。

这种改变，更有点是保护保险公司的意思，可以使保险公司的理赔率下降，提高保险公司的偿付能力。

原位癌彻底拜拜了

原位癌之前一直被定义在“轻症”的保障范围之内，属于必保轻症疾病。

这次意见稿，将原位癌排除在“轻症”保障之外，

也就是说以后原位癌既不在重疾的保障范围，也不在轻症的保障范围，变成了无法赔付病种。

将原位癌排除在保障范围之外，也是因为原位癌的治疗费用少，而且通过直接切除，就可以治愈，无需化疗。

总而言之

这次的修改内容，对于消费者来说，是半喜半忧。有些保障理赔宽松，也有提高理赔门槛的，不过这次发布的，只是意见征求稿，需要经过讨论、审核之后才能敲定。最终的正式文件，可能会在7、8月份发布。