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患者，女，32岁，主诉“黏液脓血便1周，加重2日”，2010年12月10日于北京某医院行电子结肠镜检查，被诊断为溃疡性结肠炎(初发型、发作期)。 为求中医治疗，2010年12月13日来王新月教授处就诊。
首次就诊情况 患者自述：近日工作压力大，精神紧张，饮食不规律，1周前出现大便次数增多，2-3次/日，呈糊状，夹有黏液脓血，便前腹痛，便后缓解，腹胀肠鸣，得矢气则舒，腹部畏寒，口苦，食欲不振，舌淡暗、苔黄腻，脉滑数。 辩证分析：王新月教授通过综合分析辨证，认为该患者为中医痢疾休息痢范畴，证属肝郁脾虚，湿热壅滞。治宜疏肝健脾，清化湿热。 处方如下：
7剂，水煎服，每日1剂，1日2次。
二诊 二诊：大便1-2次/日，糊状便，无黏液脓血，腹胀腹痛均减，仍腹部畏寒，舌淡苔薄黄，脉数。 王老师将上方去白头翁，苦参、炮姜修改克数，加炒薏苡仁。余药不变，继续服用14剂。 三诊 三诊：诸证减轻，大便1-2次/日，软便，无黏液脓血，无腹胀腹痛，无口干口苦，惟稍觉乏力。 上方去苦参、蒲公英。余药不变继服14剂。 四诊 四诊：临床症状消失，王老师嘱上2日服1剂以巩固疗效，另注意调摄精神，避免精神刺激和情绪波动。 医案评析 按：本患者属肝郁乘脾、湿热壅滞所致。 患者近日因工作压力大，思虑郁怒导致肝失疏泄，脾失健运，肝气乘脾；加之饮食不规律，损伤脾胃。脾运失职，则导致谷反为滞，水反为湿，湿从热化，湿热壅遏肠中，化腐成脓，内溃成疡，而见黏液脓血便。便前腹痛，便后缓解，为典型肝郁犯脾所致痛泻特点。 另外，证候错综复杂，往往寒热错杂，虚实相兼；故本患者可在口苦、舌苔黄腻的同时又见腹部畏寒的寒热错杂征象。 方中黄连、苦参、白头翁、蒲公英清化肠道湿热，兼能解毒止痢，泻湿毒之邪；当归、赤芍养血活血，与行气宽肠导滞的木香合用体现了“活血则便脓白愈，调气则后重自除”的治疗思想。 另外也暗合芍药汤之意，符合本患者湿热痢的辨证治疗。炒白术、陈皮、防风、白芍共组痛泻药方，补脾泻肝，缓痛止泻。生黄芪、茯苓益气健脾、生肌愈疡。 本方中炮姜配伍黄连，寒温并用，辛开苦降，使肠道气滞得以畅通。炮姜涩肠止泻，守而不走，黄连清热泻火、燥湿解毒，两者合用效果良好。 此外，炒山楂消积导滞，三七粉化瘀止血，珍珠粉祛腐生新。诸药配合恰合本例土虚木乘、湿热雍滞、寒热错杂的病机，补泻兼顾，温清并用，疏肝健脾相结合，且随病情变化，灵活调整配伍 使其更合证情，故疗效卓著。
结语 溃疡性结肠炎，病因复杂，病程长，易于反复，尤易受情绪波动影响，因此临床治疗中，精神治疗尤为重要，应在分期辨证用药的基础上，兼顾疏肝健脾，抑木扶土。 同时，医者要把遇事不怒，怒则伤肝，肝气郁滞的发病原理解释给患者，取得患者的配合，以期减少复发，并取得长期缓解的效果。 |
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