“炎性肠病诊治进展”学习笔记（2020广东省中医消化年会）

qiufeng1978 2021-01-27

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2020广东省中医、中西医结合脾胃消化病与消化内镜学术年会于2020年12月25-26日在广州珠江宾馆举行。子敬（广东省连州市人民医院潘新智）受广东省中医院脾胃病大科、消化内镜中心行政主任张北平教授邀请，荣幸参加学习及学术主持，记录下部分“炎性肠病诊治进展”相关内容，现整理后分享如下：

一、炎症性肠病（IBD）的内镜检查规范——中山大学附属第一医院消化内科何瑶教授。

内镜贯穿IBD诊断、治疗、评估及随访全程。

肠道准备：内镜检查前1-2天建议无渣半流质及流质饮食；肠道清洁剂：首选PEG，同时服用祛泡剂-西甲硅油；避免使用可能引起黏膜炎症或溃疡的盐类清肠剂。经肛小肠镜检查推荐PEG3L法；经口小肠镜检查可采用禁食12小时或口服PEG 1-2L法；鉴于IBD患者的特殊性，尤其伴有消化道出血、不全性幽门/肠梗阻、低蛋白血症、严重贫血、水电解质紊乱等情况，或老年患者，应个体化酌情调整肠道准备用药。

UC内镜检查禁忌症：存在重要脏器明显功能障碍；存在电解质、血浆白蛋白、血红蛋白和凝血功能等明显异常；重症UC患者酌情避免全结肠镜检查，可选择限制性结肠镜或乙状结肠镜检查（酌情避免口服泻药清洁肠道）。CD内镜检查谨慎选择胶囊内镜。

UC内镜观察内容：肠道炎症、血管纹理、溃疡形态、出血程度，有无狭窄、肠道出血、肠道扩张、异型增生；主要表现：连续、弥漫性，表面糜烂或浅溃疡，合并感染时溃疡形态多样；次要表现：病变以直肠最重，近端渐轻；治疗后可表现为直肠或部分节段较轻；黏膜脆性大，自发出血；假息肉、黏膜桥、黏膜瘢痕；阑尾周围炎症。

UC治疗后随访：时间节点：诱导期：第3-4个月复查。维持早期：第6-12个月复查。长期维持：每12-24个月复查。长程监测：病程超过8-10年或有相关肠外并发症者，参照癌变内镜监测部分。

二、溃疡性结肠炎（UC）治疗的新目标：组织学愈合——南方医科大学南方医院消化病研究所所长智发朝教授。

1、UC/CD治疗目标：过去：以缓解临床症状为主要目标（许多处于缓解期者内镜下仍有活动性病变）；现在：“黏膜愈合”正逐渐成为IBD治疗的目标。临床缓解+内镜下黏膜愈合=深度缓解，实现内镜下黏膜愈合可降低远期临床复发率。黏膜愈合包含：内镜下愈合（在内镜直视下评估）、组织学愈合（取黏膜活检标本在显微镜下评估）。

2、UC的治疗原则：对每个患者，治疗都是个体化的综合治疗，积极良好的心态、合理的休息、运动；适宜的饮食、充足均衡的营养、合适的药物、其他（干细胞移植、FMT，等）、去除或减少复发的诱因。

3、中-重度UC一线治疗首选类克或维多珠，二线治疗首选托法替尼。

4、组织学愈合成为UC治疗的新目标：有研究显示：在已实现黏膜愈合的UC患者(n=75)中，仍有40%的患者肠黏膜活检组织存在显微镜下活动性病变。在黏膜愈合的基础上进一步实现组织学愈合可显著降低UC患者的远期复发率。目前和未来UC治疗的目标=临床缓解+内镜下黏膜愈合+组织学愈合+超微结构愈合+功能愈合。

三、励精更始-从指南变迁看生物制剂在UC中的获益——中山大学附属第六医院郭勤教授。

1、过去：传统升阶梯治疗，激素反复诱导无效的UC患者才考虑生物制剂治疗。

2、2019年ACG指南已开始弱化升阶梯治疗概念，未建议激素必须先于生物制剂的使用。

3、随着UC整体研究的发展，UC的治疗目标不断演进，组织学缓解正在成为更高的治疗目标；对于未接受过生物治疗患者生物治疗可显著提高诱导/维持治疗粘膜愈合率。

4、2020年AGA指南更建议尽早使用生物制剂：对于患有中重度溃疡性结肠炎的成人门诊患者，建议使用生物制剂（英夫利西单抗、阿达木单抗、维得利珠单抗、戈利木单抗、托法替尼或乌司奴单抗）；对于既往未接受过生物制剂的成人中重度UC患者推荐英夫利西单抗或维得利珠单抗而非阿达木单抗进行诱导治疗；建议尽早使用生物制剂(±免疫抑制剂)，不推荐在5-ASA失败后逐步递增使用。生物制剂的使用显著降低了UC患者结肠切除率和结直肠癌风险。