腕关节扭伤，腕关节疼痛—谨防TFCC损伤！

“大夫，腕关节扭伤后，疼痛老不缓解，端盘子，洗衣服时发作，我是怎了？”

下面现由我给大家分享一则病例

典型病例

患者小杨，男，25岁，消防官兵

前一个月在训练的时候不慎摔倒，左腕着地，随即腕部就出现了疼痛、肿胀的症状；前去部队医院就诊，大夫考虑为急性腕关节扭伤，嘱其局部制动腕关节及局部涂擦扶他林软膏治疗。小杨遵循大夫的医嘱，用了7天左右，症状也没有明显的缓解，前来我院手显微外三科门诊，经查体及腕关节MRI后，诊断为TFCC损伤，于从海副主任医师建议其来我院行腕关节镜手术治疗。

经腕关节镜下TFCC修切手术，加上术后抗炎消肿治疗之后，小杨的症状逐渐缓解，1个月复查的时候，腕关节疼痛基本消失了，顺利回到了自己工的作岗位。

那么，什么是TFCC呢?

TFCC，学名又叫三角纤维软骨复合体（triangular fibrocartilage complex），是指腕关节尺侧的一组重要结构，包括关节盘（腕三角纤维软骨），半月板同系物，掌侧和背侧远尺桡韧带，尺侧伸腕肌腱鞘深层，尺侧关节囊，尺月韧带和尺三角韧带共同组成。

我需要做哪些检查?

首先是腕关节的X线平片，骨折必须予以排除，特别是尺骨茎突和远端桡骨的月骨凹处的骨折。X 线、CT 仅能显示尺桡骨阳性或阴性变异，骨折或骨质坏等有一定的诊断价值，而不能反映关节盘及其周围韧带、软组织的损伤情况。

腕关节MRI则能很好的反应周围韧带及软组织损伤的情况，并使其成为诊断腕关节TFCC损伤的最重要方法。

医学辅助检查方式：

1.X-Ray：前臂旋转中立位时正侧位片。在正位上可以观察尺骨有无出现变异情况，月骨和尺骨头是否有影像学改变，月三角间隙是否正常，远尺桡关节（DRUJ）是否有退行性改变。侧位观察远尺桡关节有无脱位普通X-Ray虽无法对TFCC损伤进行直接的诊断，但其体现的骨性异常对判断TFCC的损伤具有重要意义。

2.造影诊断技术：造影剂从桡腕关节流入远尺桡关节的关节造影诊断技术虽然对TFCC损伤有明显特异性，但因其有侵袭性和技术难度、且不能明确病变情况，因此对进一步明确损伤特征及判断手术适应证等方面存有不足，故逐步被后来的MRI及腕关节镜所取代。

3. MRI：MRI目前是TFCC损伤无创诊断的重要手段之一。正常情况下，三角纤维软骨呈不规则三角形或不规则带状低强度信号影，而三角软骨撕裂可造成外形和信号强度的改变，主要表现为在正常无信号区出现增强的信号影，并可延伸至尺侧腕骨的关节面，也可表现为局限性或均匀性增强的信号影。但是TFCC需要专用的线圈，扫描厚度2MM不是每家医院都能配备。

4.腕关节镜诊疗：腕关节镜是目前TFCC损伤诊断的金标准。直视下可以提供关节内的全貌，也是手显微外科的一个延伸。可探查到TFCC具体损伤的类型。并且腕关节镜诊疗属于微创手术，对减少患者手术创伤，缩短住院时间及术后恢复时间有巨大的优势。因此对创伤性腕关节损伤，腕关节镜将会越来越普及。除了观察 TFCC损伤的程度，同时决定具体术式及治疗的方法，进行精准的TFCC修复。

（腕关节镜手术示意图）

目前，普遍认为腕关节镜是诊断腕关节损伤的“金标准”。进行腕关节镜手术的基本指征是经保守治疗失败，持续腕部疼痛和功能障碍。

腕关节镜手术作为微创手术，是在腕背侧作两到三个0.3cm切口，应用我院史塞克2.4mm小关节镜完成的。创伤小，免除了开放手术的痛苦，不破坏腕关节的解剖结构，效果好，恢复快。

在关节镜下检查，可以更加准确的诊断撕裂的类型和严重程度。这种微创技术允许在强光和放大的条件下直接观察软骨盘，也可以通过探针探查软骨盘的张力。关节镜还同时具有诊断和治疗的功能，不可修复和退变性的TFCC损伤可以进行清理修整，而可修复的损伤可以同时修复。

TFCC损伤之后怎么办？

如果病人病史和检查都提示伴随TFCC损伤，X线检查正常，临床上没有不稳定的证据，急性期可以用长臂石膏或支具固定4-6周。偶尔也可以应用物理治疗。若经过固定后症状没有缓解，则需要进一步的手术治疗。 

原则：应该以恢复功能和预防疼痛为原则。早期诊断及早期恰当保守治疗可显著缓解疼痛，但TFCC损伤保守治疗无效的患者是手术治疗的重要指征。

1．保守治疗：首先选择佩戴专门的腕关节支具制动，配合理疗，口服非甾体抗炎镇痛药，关节腔注射抗炎药物及玻璃酸钠等保守治疗。一般认为3个月后保守治疗无效者，应考虑手术治疗。

2．传统开放性手术治疗：优点在于能直视下手术，对TFCC解剖结构能清晰辨认，适用于复杂性TFCC损伤；其缺点在于开放修补手术常需较大的手术切口，术后关节易僵硬，在旋转运动时表现尤为明显。创伤大，疤痕明显，组织术后粘连导致康复恢复时间长。

3．腕关节镜微创手术治疗：关节镜下修复TFCC，优势在于组织剥离少，粘连少，创伤小，手术切口只有0.4cm-1cm，属于真正的微创手术，有助于术后功能恢复；术中直视操作有良好视野；借助专门的操作器械可以对微小组织进行处理。但是腕关节镜操作难度较大、学习曲线长。 

（微创腕关节镜手术示意图）

（腕关节镜下TFCC 修复示意图）

   综上所述，TFCC 损伤的治疗目标是疼痛消失、功能恢复。而早期诊断、早期治疗是取得满意预后的关键。因此，治疗方法的选取须建立在及早诊断的基础上，同时针对不同分型的患者选取合理、个性化的治疗措施。

如果您经过了2-3个月的保守治疗，腕部疼痛症状仍不缓解，那就须要进行腕关节镜手术了。对于创伤性中央型损伤，如果损伤未累及掌背侧韧带，不会影响TFCC的功能，关节镜下清创可获得不错的治疗效果。对于TFCC外周部撕裂，可在关节镜下进行修复。如果合并尺腕撞击的因素，需同时进行手术处理，在关节镜下行wafer手术。