股骨颈骨折切开复位内固定的手术技巧，值得一读！

lygs999 2021-02-03

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股骨颈骨折的治疗方案有很多种：

对于围术期并发症风险过高或不能走动的疼痛较轻的老年患者可以采取卧床制动的保守治疗方式；

人工半髋置换或全髋关节置换术往往是 75 岁或以上患者的标准治疗，此外还是合并退行性疾病，对功能需求较低的 65－75 岁的患者、骨坏死风险高的患者的适应症；

内固定可采取空心螺钉或成角固定设备，最常见的是动力髋螺钉。成角固定设备（短 DHS、髓内钉）可能更适用于角度垂直和更靠近基底的骨折，因为经过这些骨折线的高剪切力使空心螺钉不能获得牢固固定。

切开复位内固定适应症：

所有未移位的股骨颈囊内骨折；
患者年龄小于 65 岁的股骨颈骨折;
65 -75 岁的股骨颈骨折患者且具有良好骨质密度并对功能有较高的要求。

检查：

髋部骨折通常是老年患者，有明确的低能量外伤史。

患者通常主诉髋部疼痛，且可能有屈曲外旋，还常伴有患肢短缩畸形。
外展位上内外旋产生明显的疼痛，应格外小心地处理。
大转子和耻骨支触诊的压痛可提供线索，有助于判断骨折类型（股骨粗隆间骨折或股骨颈）和相关的损伤（耻骨支骨折）。

影像学检查：

1. X 线平片：

标准成像包括了髋关节前后位和侧位，需从压缩、移位及分离程度等几个方面综合考虑，需考虑是否合并关节退行性变和是否合并骨盆损伤。通过与对侧的比较可以发现更加细微的损伤。

2. 骨扫描：

可以发现隐匿的股骨颈骨折，对于 X 线平片上未发现骨折征象但临床高度怀疑骨折的患者可以考虑行骨扫描检查。对于骨质疏松的患者，72 小时后进行骨扫描检查可以明显提高敏感度。

3. CT：

CT 可以用于诊断股骨颈骨折，尤其是考虑合并骨盆损伤时。

4. MRI ：

在诊断隐匿性股骨颈骨折上其准确性与骨扫描相当，在骨折后 24 小时后再行 MRI 可以提高敏感度。

外科解剖：

对于骨性解剖和股骨近端的血运有清晰的认识，基于解剖的手术方案的选择有助于提高手术效果和减少术后并发症。

1)骨性解剖：

成人颈干角 130±7°

平均前倾角 10°

从侧位上看股骨颈位于股骨中轴的前方，在手术置入内植物时应牢记这一点以避免向后侧穿透股骨颈。

股骨距是一致密的垂直骨板，起自股骨后内侧的小转子下面骨皮质，向外侧延伸到大转子。
其内侧比外侧厚，是内在强壮的骨小梁的起点，支撑股骨头的负重半球结构。股骨距起到加强股骨颈后下方的作用。

股骨近端最薄弱的骨质位于股骨颈及头的前上部。

2)血管解剖：

股骨颈血供包括:

关节囊外动脉环由股骨颈内侧和股外侧动脉分支形成；

关节囊外动脉环沿股骨颈向上走形－形成韧带血管－其中外侧组为股骨颈最重要的血供;

圆韧带动脉。

韧带血管在关节囊内形成滑膜下囊内血管环，并发出骺动脉进入股骨头。旋股内动脉的终末支－外侧骺动脉供应了股骨头大多数的血供。

当股骨颈骨折时可能会损伤韧带动脉，同样在手术复位时也可能造成类似的损伤。

体位：

股骨颈骨折内固定术无论所选择的内固定方法是多枚平行空心钉固定还是动力髋螺钉固定，都需仰卧位；
区域阻滞或全身麻醉成功后，插入导尿管，将患者移至牵引床上；
在会阴部将对抗牵引的桩用软垫包好，将健腿置于屈曲 90°，轻度外展位，以便于透视，注意保护骨突部位，尤其是与腓总神经关系密切的腓骨头处，应当垫好保护；

如果骨折移位，则行闭合复位。股骨颈骨折的良好复位应包括股骨头的良好支撑、股骨头无内翻及移位和成角小于 20°。

Whitman 法可复位大部分的股骨颈骨折：

在骨折复位床上将患肢妥善固定，中立位慢慢牵引。然后使患肢轻微外展、并内旋，在透视下观察复位情况。股骨头内侧的骨皮质尖应当得到股骨距的支撑。

通过恢复股骨颈凹面和股骨头凸面骨皮质构成的正常 S 形曲线来确认骨折复位，内翻畸形会导致内固定失败的可能性增大。

如果在伸展位的闭合复位失败，可以尝试一次屈曲位的闭合复位。

患侧屈髋 90°，轻微内旋，沿股骨方向牵引。然后维持内旋，环形牵引小腿至外展和伸直位。复位成功后，将小腿和牵引装置固定，如果骨折仍有移位，则有必要进行直视下切开复位。

闭合复位失败提示需要切开复位，反复的复位会破坏血运和导致骨不连和股骨头坏死的风险增加。

手术步骤：空心钉固定

1）入路与显露：

无菌笔标记大结节的顶点和前后缘；
从大结节最宽处为起点向远端行长约 6CM 的外侧直切口；
电切分离皮下组织，直到阔筋膜和股外侧肌筋膜；
沿切口走向锐性切开阔筋膜及股外侧肌筋膜；
钝性分离股外侧肌直至显露股骨外侧皮质。

屈髋20°－30°有助于切开复位，这可使髋关节前侧结构放松，并且有助于骨折暴露和骨折块的操作。

手术步骤：

如果股骨颈骨折闭合复位失败，则进行外侧入路的切开复位。可在向近端延伸皮肤切口后使用 Watson-Jones 间歇入路；
找到阔筋膜张肌和臀中肌间隙，可通过钝性分离直至髋关节囊前方。从股骨转子间嵴上分离股外侧肌的起点。然后沿股骨颈方向切开前关节囊，并沿转子间嵴上下各切开 1CM ；
将一个窄尖型的 Hohmann 拉钩插入关节囊外髋臼前缘，以方便显露骨折位置；
用一个骨沟向外侧拉开嵌插的骨折断端，同时由无菌区外的助手外旋髋关节。然后在患肢内旋的同时松开向外侧牵引的骨钩；

或者也可以用小骨刀或 Cobb 剥离器插入骨折断端，撬拨股骨头使骨折复位；

透视下证实复位，并在股骨颈前方触诊以明确复位，可以用 2MM 克氏针临时固定维持复位；

一旦完成复位，采用多枚平行螺钉进行确定性固定；

在股骨颈正位透视下，在股骨颈的前侧区域打入一根带螺纹的导针来确定股骨颈前倾角，并作为定位针；

在小转子位置或高于小转子高度，在股骨的中线区打入 1 枚 3.2mm 螺纹导针，并平行于与前一根定位针。所有导针和螺钉必须放置在小转子或小转子以上区域，这样可以避免应力增加，从而避免可能的转子下骨折；
如果骨质较好，可以用 2.0 mm 转头先预钻孔。
导针向前推进到股骨头的软骨下骨。透视下确定导针位置，在 X 线侧位片上导针应位于股骨颈中间，X 线正位片上刚好位于股骨颈内侧骨皮质上；

如果要改变导针的位置，应该使用原来的骨皮质上的钻孔，以避免增加股骨外侧骨皮质的应力；
沿着三角针的固定角度导向器打入第二根导针，在前后位像上这根导针应该在股骨颈的正中，在侧位相上位于第二根的前方，三根导针呈一个倒立的三角形。

用 4.5 mm 空心钻沿导针钻孔，透视下钻至距离导针尖 1cm 以内的位置，以避免穿透关节；

使用包括测深尺在内的空心钉固定系统，螺钉的长度应比测量的导针短 5mm 以便加压骨折端；

为了避免内固定的失败，螺钉不宜过短，所有螺钉的螺纹必须穿过骨折区域以实现加压，螺钉必须平行以使骨折稳定；

每个螺钉上安装一个垫圈，用电动改锥将螺钉拧至股骨皮质下 1cm 处。然后再最后拧紧螺钉时，改用手动改锥，并先拧最上面的螺钉以避免复位丢失，然后移除导针及定位针；

透视下检查，避免螺钉穿入髋关节。冲洗伤口并止血，如果施行了切开复位，不要关闭关节囊，逐层关闭筋膜和皮下组织，用钉皮机关闭伤口，无菌敷料覆盖。

注意：如果螺钉穿出关节，必须重新用新的导针和更短的螺钉，而且必须用一个新的通道，如果使用原有通道，骨折要稳定以允许螺钉的反复进出。

动力髋螺钉：

入路/显露：

患者体位和闭合复位操作与前述股骨颈骨折多枚平行空心钉固定相同；

切口取股骨外侧 5cm 直切口，起自股骨大转子延伸至骨干，用电刀分离皮下组织；

锐性分离阔筋膜和股外侧肌筋膜；

将 Bennett 或 Hohmann 拉钩插入股外侧肌及股骨前方。第二个拉钩插入股骨后方，用这 2 个拉钩钝性分开股外侧肌。

拉钩可以沿股骨干向下方移动，如果有必要可以劈开肌肉，暴露股骨近端的外侧面；
在股外侧肌分离过程中，可能会遇到股深动脉的穿支，如果可能的话先电凝止血再断开；

股骨近端暴露之后，对于骨折的切开复位方法和前述空心钉固定相同；
将合适固定角度的导向器放置于外侧骨皮质。螺纹导针的进针点应该大致在股骨前后径的中点上靠近小转子尖水平；
确认导针位于正中，可以使拉力钉的放置更安全，螺钉打入至关节面 1cm 之处以降低穿出关节的风险；
用钻打入 3.2 mm 的导针，方向朝着前后位像上和侧位相上股骨头中点。导针前进至软骨下骨的位置；

确定导针顶点的位置在前后位及侧位像上均在股骨头中央后，用相应测深尺确定拉力钉的长度；
在该导针上方与其平行插入 1 枚 2.4 mm 螺纹导针。
这在拧入拉力钉并进行加压的过程中可以避免股骨头旋转；
将请 3.2 mm 的导针进一步向前推进 5mm 至股骨头软骨下骨；
以电动改锥将扩孔钻钻至上述测量的拉力钉深度。扩孔钻根部钻至股骨外侧皮质后停止扩孔；
将拉力钉丝锥连接到 T 形手柄上，并攻丝至所需要的拉力钉深度；
将已经测定长度的拉力钉套入导针，尾端连接至 T 形手柄，然后拧入拉力螺钉，并根据 T 形手柄与股骨干的方向确认螺钉的正确位置，这可以保证侧方接骨板刚好连接至拉力螺钉上；
在两个方向的透视后确认螺钉的深度，退出导针和中心套袖；
选择合适角度和孔数的接骨板，放置到拉力钉上；
接骨板与股骨干平行，将其轻压于外侧骨皮质上，用固定钳夹持固定接骨板；
用 3.2mm 钻头，在中立位上钻双皮质孔，测深尺测深；

4.5mm 丝锥攻丝，用全螺纹螺钉固定，最后用手动改锥拧紧；
松开牵引，用加压螺钉使骨折断端加压 5mm；
如果要进行额外的固定，可以用 2.4mm 导针和一个 6.5mm 平行的全螺纹螺钉固定，之后移除导针。

并发症：

内固定治疗股骨颈骨折的并发症可以分为局部并发症和系统并发症。

局部并发症包括感染、内固定失败、骨不连和骨坏死：

可以早期冲洗，彻底清创局部使用抗生素，并系统抗生素治疗 6 周，在白细胞、红细胞沉降率、C 反应蛋白，以及术中冰冻正常，并确认感染控制之后可以重新内固定或行关节置换；
早期内固定失败的最主要原因是技术失误和骨折类型分析错误导致固定不稳定；
影像学检查提示骨折吸收、内植物周围又透亮带以及内植物退出，可证实内固定失效；
在年轻患者中可以考虑再次内固定，而对于功能要求低、骨质差的患者可以考虑置换；
股骨颈骨折术后骨坏死的速度与骨折移位、复位的时间和程度、内固定的方式有关。缺血性坏死发生率在无移位的病人中大约为 10%，在移位患者中约占三分之二。

系统并发症包括围术期死亡和静脉血栓。

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