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近年来，随着大家健康意识的增强，有很多患者都是因为体检查出个别异常指标而来门诊咨询或者复查，这其中有一些挺有意思的病例。在各位浏览下面这个病例之前，我想先留一个问题：临床上，遇到单纯肌酐升高的患者，你会首先考虑哪些情况？ 
68 岁女性，10 年高血压病史，血压最高的时候 180/85 mmHg，目前吃厄贝沙坦 75 mg（半片），琥珀酸美托洛尔缓释片（商品名倍他乐克）半片，血压控制在 150/85 mmHg 左右。BMI 21.9，但腹围为 90 cm，有高脂血症病史、颈动脉斑块病史。 最近体检发现空腹血糖逐渐升高至 6.2 ～ 6.6 mmol/L，糖化血红蛋白 6.1%，遂来我们糖尿病专科门诊，开始进行糖尿病前期强化干预。 在一次门诊即将结束时，患者特别疑惑地说，「今年体检发现血肌酐升高为 85 ummol/L，也不知什么原因，心理总归有些紧张，这次血糖升高是否与长期口服他汀有关？」 由于此患者为高血压伴高血脂症及糖尿病高危患者，虽然每年进行体检，但有些专项检查不完善，另外由于患者为单纯血肌酐升高，为排除肾功能减退、检验误差等影响，遂再次复查血肌酐、尿素、尿微量白蛋白、尿微量白蛋白 / 肌酐，检验报告如下： 
图源：作者
从图中我们可以看出，患者尿微量白蛋白、尿微量白蛋白 / 肌酐比值、尿肌酐，血尿素都在正常范围，结合体检报告中的其他检查，综合分析考虑患者的肌酐升高不一定是肾脏的问题。 但是患者血肌酐确实高，相隔 1 个月又升高到了 98 ummol/L，于是我一方面建议她去肾内科去看一下，再排除一下其他的问题，另一方面，由于此患者是有高血压伴高血脂症 10 年病史，建议她把目前吃的所有药物拍照发过来，排除一下药物影响，以下是患者每天吃的药物。 
图源：患者拍摄
由上图可知，患者降压药物为厄贝沙坦、美托洛尔，调脂药物为瑞舒伐他汀钙，据患者回忆，自 2018 年 3 月就开始服用以上药物，那么是不是这 3 种药物中的哪一种造成的血肌酐升高？还是患者存在糖尿病肾脏并发症？
血肌酐是临床上常用的了解肾功能的主要指标之一，一些患者认为血肌酐高了就说明肾功能肯定不好了，但实际情况并非完全如此，除真正肾功能受损以外，血肌酐升高还有以下几种可能： ◆ 正常现象 内生肌酐是人体肌肉肌酸的代谢产物，血肌酐与体内肌肉总量关系密切，比如有些体重过大、体育锻炼、代谢旺盛的人，体里产生的肌酐就多。另外，外源性肌酐摄入也会升高肌酐，如进食大量熟肉，健身者补充肌酸后，测出的血肌酐也可升高。 ◆ 检验不同
不同医院或检测中心的血肌酐参考值有差异，其原因就是采用了不同的方法来检测肌酐，如苦味酸法、酶法，前者易受到很多非肌酐物质的影响干扰，后者则干扰较少。
此患者血肌酐的检验方法为酶法（化验单已显示并与检验科技师核对之后，基本可以排除检验误差问题）。男性、女性肌肉量不同，则肌酐的产出不同，因此一些医院则在生化仪上设置男性、女性参考值的区别，检验结果则根据性别进行校正。《WS/T 404.5-2015 临床常用生化检验项目参考区间第 5 部分：血清尿素、肌酐》规定了中国成年人群血清尿素、肌酐的参考区间及其应用（如下图）。正常人约 15% 的尿肌酐由近端肾小管分泌排泄。一些药物可干扰分泌，从而导致肾小管的肌酐分泌排泄减少，这个情况下可导致血肌酐自限性、可逆性升高约 35 ～ 44 μmol/L。血肌酐的值实际上是「肌酐产出 + 肾脏排肌酐」的共同结果。因此，为判断肾小球滤过率是否下降需要计算，由于估算肾小球滤过率（eGFR）比较繁琐，可使用微信小程序「肾小球潓过率」输入年龄、性别、血肌酐（如下图）。
「例如」该患者一个月前的血肌酐为 85 ummol/L，通过计算 eGFR 是 60.65，显示慢性肾病 2 期，再一次的复查的肌酐为 98 ummol/L，显示 eGFR 是 51.06。尽管计算结果显示患者肾功能下降，但如果患者存在以上因素的影响，那么肾小球排泄肌酐的能力，实际上可能并没有降低，比如此患者肌酐升高了 15%（较女性正常参考值增长不超过 20%），并不一定代表肾脏有疾病, 因此还需要继续寻找原因。1、厄贝沙坦是临床上常用的长效降压药，属于血管紧张素 II 受体拮抗剂，通过松弛血管平滑肌，抑制醛固酮释放，减少水钠潴留，发挥降压作用，其降压作用持久而平稳，但起效缓慢，一般 3 ~ 4 周才能达到最大作用。2、厄贝沙坦可对抗动脉粥样硬化，抑制左心室和血管重构，保护血管内皮功能，改善糖代谢，降低肾小球滤过压，降低尿蛋白，在临床上主要用于治疗原发性高血压，尤其适用于伴有糖尿病肾病、糖耐量递减、肥胖、心功能不全、蛋白尿的高血压患者。3、说明书提示：厄贝沙坦可引起高钾血症和血肌酐升高，引起肾功能下降，肾小球滤过率降低，从而减少钾离子和肌酐排出少，可导致高钾血症和血肌酐升高。尤其是有肾功能损害、糖尿病肾病以及尿蛋白的患者，应密切监测血钾和血肌酐，治疗 2 ~ 4 周应复查血钾和血肌酐，如出现血钾高于 5.5 mmol/L 或血肌酐升高超过 30% 以上，应减量继续监测，必要时停药。可见，厄贝沙坦对肾功能影响是有双刃剑效果，而减退是可逆的，一般停药即可恢复。按照《 α / β 受体阻滞剂在高血压治疗中应用的中国专家共识 2016》的建议：高血压人群的糖尿病患病率平均为 18%，由于传统 β 受体阻滞剂可能加重胰岛素抵抗和掩盖低血糖症状，同时升高血清三酰甘油、降低高密度脂蛋白胆固醇水平，因 此 多 国 指 南 均 不 推 荐 传 统 β 受体阻滞剂作为合并糖脂代谢异常高血压患者的初始降压用药。注意：传统 β 受体阻滞剂是指第一代和第二代 β 受体阻滞剂，即非选择性 β 受体阻滞剂「如普萘洛尔」和选择性 β1 受体阻滞剂「如美托洛尔」。目前患者的血肌酐较基线增高 15%，那么接下来患者的降压药该如何调整？◆ 《血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂在冠心病患者中的临床应用建议》建议如下1、收缩压在 110～130 mmHg，考虑采用 ARB 和 β 阻滞药联合治疗时，需要谨慎处理治疗的先后顺序，应根据血压和心率水平，决定两者的起始治疗顺序：若患者的心率 ＜ 70 次 /min，可以先使用 ARB 治疗，若未出现低血压症状，可以加用 β 阻滞药治疗。若患者的心率 ≥ 70 次 /min， 可以先使用 β 阻滞药，逐步加用 ARB 治疗。2、对冠心病患者进行治疗时应当评估肾功能。采用 ARB 治疗后的前 2 周，若血清肌酐较基线增加不超过 30% 且保持稳定，被认为在可接受范围内，可继续治疗且无需调整剂量。3、血清肌酐较基线增加 30% ～ 50%，应在严密监测下继续治疗且无需调整剂量，如果 5 ～ 7 d 内增幅下降，血清肌酐较基线增加 ＜ 30%，可持续治疗；若血清肌酐较基线增加 ＞ 50%，建议中断 ARB 治疗，并查找有无其他导致血肌酸酐增高的原因。◆ 《高血压患者血压血脂综合管理中国专家共识（2019）》建议基于高血压合并高血脂及多重危险因素患者发生动脉硬化的风险较高，此类患者优先推荐钙拮抗剂和 RASI，尤其是长效制剂。在多种钙拮抗剂中苯磺酸氨氯地平有 35 ～ 52ｈ的半衰期及较多的降压和抗动脉 硬化的循证医学证据，因此是临床优先推荐的一种钙拮抗剂。1、建议患者停用 ARB 类降压药 —— 厄贝沙坦。患者目前口服的厄贝沙坦剂量是 1/2 片，已无法再减量，为消除对血肌酐的影响只能停用，隔 4 周复查血肌酐等项目（如下图血肌酐为 65ummol/L），达到正常范围了。
图源：作者
2、建议患者停用 β 受体阻滞剂 —— 琥珀酸美托洛尔缓释剂（商品名倍他乐克），以消除其可能加重胰岛素抵抗的影响。3、建议患者心内科复诊，综合评估降压药物选择（患者心内科门诊就诊后更换降压药为钙拮抗剂 —— 硝苯地平控释片 30 mg，患者 3 天后早上血压降为 90/50 mmHg，再次复诊，更换为苯磺酸氨氯地平 5 mg，血压稳定在 130/50 mmHg 左右）。
糖尿病或糖尿病前期患者，多伴有高血压、高血脂症多年病史，存在多种用药、长期用药、药物相互作用，以及药物与疾病可能此消彼长的现象。
虽然各种药品说明书有药物副作用和注意事项的提示，但本案例提示，一些患者的药物副作用比较隐匿，且需要排除患者是否有所患高血压、糖尿病的并发症，因此需要综合、专业的评估和随访，以及各种指南、专家共识的循证依据，以保障患者用药安全和疾病的控制。特别感谢 | 济南市中心医院医学检验中心 范秀杰老师
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