|
小儿，男，7岁，十二月一日晚来就诊，一周前被猫抓伤，今日打破伤风针第二针，天冷贪玩，受寒起病，恶寒，发热，下午开始发热，体温39度，扁桃腺肿大，吞咽疼痛，怕冷，无汗出，口不渴， 背紧，无头痛，无咳，纳可，大便两日未行。舌淡红，苔白，稍厚，润而不干，脉浮数。就诊前已经自服桂枝汤，发热未退。我诊后开两方：
第一方为“麻黄汤”：
蜜炙麻黄6 桂枝3 杏仁12 炙甘草3
嘱家属，配两剂先服，如服后汗出，停服麻黄汤，继服第二方麻杏石甘汤
蜜炙麻黄6 生石膏18 杏仁12 炙甘草6 两剂
服药经过：
十二月一日晚先服麻黄汤后，无汗出，身壮热，达42度，咽痛明显，因无法联络到我，遂又自服第二方麻杏石甘汤一剂，也无汗，身热不退。遂自服退热西药，体温降至39度。
十二月二日早，由于发热不退，咽痛甚，家属心忧，遂入医院门诊静点抗生素，症状依然，高烧不退。又复回诊中医。此时症见：恶寒甚，发热，无汗，口不渴，口臭，大便三日未行，小便黄，无身痛，咽喉肿痛化脓，舌淡红，苔白，偏厚，脉浮数有力。于此时处方“大青龙汤”：（因病人年少，将原方中的生麻黄12g改为炙麻黄9g）
蜜炙麻黄9 桂枝4 生姜9 大枣6 炙甘草4 杏仁12 生石膏30 两剂
嘱病人，虽然配药两剂，但如服一剂后即汗出，需立刻停服。当晚服上方半剂后微汗出，发热仍不退，39度，遂自行物理降温，发热依然，乃漏夜询问如何处置。既然已经微汗出，乃病重药轻，再嘱服原方半剂，遂服药，药后遍身大汗出，热退，咽痛顿减，至晨仅留少咽痛，停服大青龙汤，继予麻杏石甘汤一剂，诸症皆除。隔日归校参加运动会，无其它感冒后遗症。
病案分析：
本病初起为太阳伤寒表实证，应予麻黄汤即可，然先自服桂枝汤，遂寒郁化热，虽予服麻黄汤，仍发热而不汗出。
恶寒不解，舌不红，虽家属继予麻杏石甘汤服用，但此时症状不是该方适应症，因此服之无效。
此时病儿虽无烦躁症状，但咽痛已加剧，口臭，尿黄，大便秘，脉浮数有力，上述症状均为阳明经热症；恶寒重，而无汗，太阳伤寒表实症，二症相合，非予大青龙汤不解。
麻黄汤和大青龙汤临床应用区别：
麻黄汤和大青龙汤均是发汗峻剂。麻黄汤主太阳伤寒表实，恶寒，无汗，身痛，发热，但无阳明经热证。大青龙汤，脉浮紧，发热，恶寒，身痛，不汗出而烦躁。烦躁即是阳明经热证，所以有时虽不见典型烦躁症状，但已有阳明经热证出现即可应用该方。
麻杏石甘汤和大青龙汤临床应用区别：
麻杏石甘汤和大青龙汤均是辛寒发汗剂，麻杏石甘汤，表寒轻，肺胃热重，一般见汗出，舌红，脉滑。
大青龙汤表寒燥热均重，无汗、恶寒、烦躁、脉浮数。
病人出现大青龙汤证，非予大青龙汤，不能速解，但用方时一定要和麻黄汤、麻杏石甘汤症相鉴别，药物使用中也不可随意加减，并且要中病即止。
大青龙汤使用注意：
大青龙汤为发汗重剂，服后汗出畅快，应立刻停服，切不可因为有效，而连续服用。虽然有阳明经热，方中生姜、大枣切不可去掉。下面引用一例医案记载大青龙证，用大青龙汤治疗失手病例一则，以资学习比较参考，引以为戒。
宋道援老先生运用大青龙汤—失案析。
1929年春假，随族人同居由沪至屏风山。有雷某之子，年20岁，患病甚重。其父代诉：「初因劳作往返，抵家热甚，遂用井水淋浴，拂晓即发寒热。年事方壮，不以为意，二天犹不退，虽经治仍日甚一日。」是时，其妻携扶出室，为之易衣，但病人云冷甚，坚拒去被，语声高亢，欲饮冷茶。又见患者虽委顿，但面色缘缘正赤，目光炯炯有神，唇局燥焦破裂，上有血迹。问：「衄乎?」其妻答：「齿鼻均有血，前天才开始，量并不多。」试令张口，腥热之气喷人，服间亦有血迹，舌质色红，苔灰白干燥。脉浮数，一息六至以上。按其胸腹，皮肤干燥，抚之热如炙，腹柔软．遍寻无痛处，脾可触及。小搜赤热．六天来大便共两次，色黄不黑。腹诊之顷，时时路缩，口亦为凛。问：「曾出过汗否?」曰：「病至今日，从未出汗，故乘热给药，希能出些汗
把热退去，但吃药后只觉烦热难过，汗则丝毫没有。」余始以为大青龙汤证。然患者有衄之一症，是否血热?继思之：舌质不绝，神识不昏，末见斑疹，加以大渴喜冷饮，显然邪尚在气而末入血。既末入血，则致助之由，仍系《伤寒论》所谓「剧者必顺」者「阳气重。」乃书案云：
热为寒困，欲透末由，愈郁愈炽，阳气重故助。大渴引饮喜冷，神清舌不绛，未涉营血分，犹可辛温透汗。盖表之严寒不解，里之炽热不除也，然气热已经瀰漫，焦头烂额堪虞，势非略参辛凉不可。大青龙场主之：麻黄六钱，桂枝二钱，生石膏八钱，杏仁五钱，甘草二钱。一剂。
书毕，觉病情虽延一周，但正年壮，病机与方药无间，其效可必。乃嘱其父曰：「服后能得汗，则热亦可随之而退。」此时舟人催行，遂匆匆告别。不日束装返沪，亦未及过问其后果。
抵校，将所录脉案就教于陆师渊雷，讵料陆师阅后谓：「病因大青龙汤证，但所用者，究系何方?从药量比例，或可云仿之大青龙，但所列药物则非，称之为 麻杏甘石加桂枝，亦可称之为麻黄汤加石膏，诚非驴非马汤。」余谓；「姜枣在本方非属必要，故舍而未用。」师对此语，大不为然，曰：「仲景方不特药量之比严 谨之至，即一药之取舍，效若天渊，《伤寒论》中此类例证，不胜枚举。」当时虽唯唯，然内心实不折服。遂又质之章师次公，并告以己意。章先生云：「陆君之言 诚然！余所欲知者，乃药后以何方继?」对曰：「末也。」章师曰：「对如此重病，投如此峻剂，而不预谋善后，安危难料，非万全策。」陡闻此教顿觉冷水灌顶， 虽欲亟知其果而不能。
暑假再返，遂惜造雷家。其父云：「服药一煎，不久即出汗很多，怕冷怕热，口渴难过，病好了一大半，深夜服二煎，但汗不如白天之多，不过热未退清。家人以药虽贱却验，又赎一剂。服后，汗较昨天更多，且一直不止，热虽迟清，但怕冷更甚，继而四肢亦冷，浑身如冰，四肢抽筋，依次神识昏迷，话也不能说，如此一昼夜，延至深夜而亡。」含泪烯嘘，惨不忍闻，余虽心为之碎，实无言可慰。
想此病之方，蒙章陆两师鉴定，再征以第一煎服后的表现，大青龙本系的对之方，可予肯定。但方证的对，而仍不免于死，非方药所杀，实用方者杀之也：病重如斯，方峻如斯，安危难料而余末亲自观察，一书了之。麻黄能使人汗，多汗亡阳，今量达六钱，，并伴桂枝，能不防其大汗乎?况《伤寒论》扬后服法下，明明 有「若复服汗出亡阳」之戒。而余视此文若不见，未预告汗后再服之害，致使汗后一服再服，大汗亡阳而毙。况本方即不再服，药重如此，也大有亡阳可能，故当预告服后诸情及抢救方药。当时若预拟四逆辈授之，以备不虞，则即肢冷脉绝也或可有救。而余计不出此，铸成大错，实由我之蒙昧所致矣。“
附《伤寒论》相关条文：
16太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。
35太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。方五。
麻黄（三两，去节） 桂技（二两，去皮） 甘草（一两，炙） 杏仁（七十个，去皮尖）
38太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。大青龙汤方。方八
麻黄（六两，去节） 桂枝（二两，去皮） 甘草（二两，炙） 杏仁（四十枚，去皮尖） 生姜（三两，切） 大枣（十枚，擘） 石膏（如鸡子大，碎）
右七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉粉之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风烦躁，不得眠也。
63发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。方二十六。
麻黄（四两，去节） 杏仁（五十个，去皮尖） 甘草（二两，炙） 石膏（半斤，碎，绵裹）右四味，以水七升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升
上文仅供同道参考切磋。谢谢
|
