读书不如读案，5则名家验案，火神派如何专用姜附热药郑钦安与张景岳在理论上都重视阳气，但在具体用药上则大相径庭。张景岳温补讲究阴阳互济，熟地与附子常常同用，体现阴中求阳；郑钦安则专用姜附等纯阳温热之药，讲究单刀直入，不夹阴药。大致可以说，在应用附子等辛热药物治疗阴证时，是否夹用熟地等滋阴之品，是温补派与火神派的一个重要区别。郑钦安在《医法圆通》“阳虚一切病证忌滋阴也”一节中明确表示：“凡阳虚之人，多属气衰血盛，无论发何疾病，多缘阴邪为殃，切不可再滋其阴。若更滋其阴，则阴愈盛而阳愈消，每每酿出真阳外越之候，不可不知。” “今人亦有知得此方者（四逆汤），信之不真，认之不定，即用四逆汤，而又加以参、归、熟地，羁绊附子回阳之力，亦不见效。病家等毙，医生束手，自以为用药无差，不知用药之未当甚矣”（《医理真传卷四》）。 火神派名家吴佩衡先生亦主张扶阳方中不可夹用阴药，即使补气药也绝少应用，嫌其掣肘，“正治之方决勿夹杂其他药品，如果加入寒凉之剂则引邪深入；加入补剂则闭门留寇，必致传经变证，渐转危笃费治”（《医药简述》）。 敬云樵在评点《医法圆通卷二》时强调，郑氏所谓“甘温固元，是姜、附、草，不是参、芪、术，学者不可不知也”，一语中的总结了火神派专用姜附热药的观点。读书不如读案，下面举例可帮助理解这一观点。 田某之妻，30余岁。患风湿痹证，右手关节疼痛发麻，自觉骨间灼热，但又见寒生畏。病已10余日，曾服四逆汤加白术、当归等剂未效，疼痛忽轻忽重，固着肩肘，痛甚不休。吴氏审病查方，认为乃风寒湿邪杂合而至，阻遏经脉，阳不足以运行通利关节，不通则痛。 “虽应用姜附之辛温以化散寒湿，然杂以归术之壅补滋腻，犹如闭门捉寇，遂使邪气难化。因照前方去归、术加入桂枝、细辛、茯苓治之”，1剂显效，2剂霍然。 杨某，50余岁。患胸痹心痛证，曾服桂附理中汤，重用党参、白术并加当归，服后病未见减。每于发作之时，心胸撮痛，有如气结在胸，甚则痛彻肩背，水米不进。痛甚则面唇发青，冷汗淋漓，脉息迟弱，昏绝欲毙，危在旦夕。 吴氏认为此乃土虚无以制水，阳衰不能镇阴，致下焦肝肾阴邪夹寒水上凌心肺而成是状。“然寒水已犯中宫，骤以参术当归之峻补，有如高筑堤堰堵截水道，水邪无由所出之路，岸高浪急，阴气上游，势必凌心作痛。斯时不宜壅补过早，法当振奋心阳，使心气旺盛，则阴寒水邪自散矣。” 方用四逆汤合瓜蒌薤白汤加肉桂：天雄片100g，干姜30g，薤白10g，瓜蒌实10g，公丁10g，上肉桂10g研末，泡水兑入，甘草5g。1剂痛减其半，2剂加茯苓30g以化气行水，则痛减七、八分，3剂后胸痛若失。 ▒ 点评：以上两案，充分体现了吴氏用药精专，投用附子，不夹阴药、补药的观点。从正反两方面验证了专用姜附的正确性。 彭某，患头痛5年，凡疏散补泻之药尝之殆遍，均鲜疗效。迄今头隐作痛，乍止乍作，恒畏寒，喜戴帽，或厚带缠结，略觉宽解一时。人日渐清瘦而饮食如常，未尝急治。其脉细数无力，两尺尤虚，头痛喜热敷。肢寒身冷，舌白润无苔，尿清长，大便溏薄。脉证参合，乃系阴寒之气逆冲脑海，而无阳气以守之，故阴盛阳衰，证见虚寒，成为阳虚头痛。惟阳虚头痛较之真头痛为轻，其来势也缓，或由病久虚致，或由攻伐太过逐渐形成。若真头痛则不然，其来势暴，头脑尽痛，手足寒至节。两证虽有彼轻此重攸分，而治法则皆以抑阴扶阳为主，不过用药尚有等差耳。本证不特阳虚而脾土亦弱，拟用：黄芪18g，白术12g，附子9g，肉桂6g，细辛3g。 4剂病未衰减，仅痛时较前减短，畏寒如故。揆思证属虚寒，理应温补而效，其不效者，或因通阳药中参有补剂，反掣其肘而不能发挥回阳威力，不如专力侧重扶阳之为愈。因改拟白通汤，重用生附子以启下焦之阳，倍干姜大温中焦之气，葱白引阳气土通于脑以驱阴寒，浊降清升，病当自愈。服药后即觉一缕热气由下而上，达心胸则扩然开朗，通头脑则痛止神清，药效之神验若是非臆所及。连进3帖，5年沉疴顿即霍然。后用温阳益肾药进退调复。 ▒ 点评：此案颇耐玩味。辨为阳虚头痛当无疑义，而且“不特阳虚而脾土亦弱”，有大便溏薄可证。但是用了初诊方“病未衰减”，因思“其不效者，或因通阳药中参有补剂，反掣其肘而不能发挥回阳威力，不如专力侧重扶阳之为愈。”于是摒弃黄芪、白术类补药，改拟白通汤，“专力侧重扶阳”，“五年沉疴顿即霍然”，“药效之神验若是，非臆所及。” 郑钦安倡用附子扶阳，讲究单刀直入，不加补药，否则“反掣其肘而不能发挥回阳威力”，切记。 邓女，50岁。因嫁女积劳，忽患类中风症，满面青黯，痰涎如潮，从口奔流，顷刻盈盆，手足不仁，精神恍惚，遍体津津汗出，有某老医用参、芪、归、地等药，病日加剧。余诊之，脉浮大而缓，按之无神，即告曰：病系阴寒大症，非大剂干姜、乌、附辛热之品不克挽救。因所现各症显系阴霾滔天，阳光将熄之候，若服归、地等药，是以水济水也；即参、芪亦不可用，因其柔润多液，难免不助桀为虐；故仲师回阳方中，每屏除不用，是其明证。即疏真武汤，嘱其不避晨夜，频频多服，或有转机。 奈家人以为与前药大异，又非世俗所谓补药，狐疑不决。余再三逼令进服，始勉强煎服少许。次晨病如故。即改用黑锡丹，至夜两次吞服计百粒，约三钱，其明日晨后痰涎已不上涌，汗不出，脉亦略平。足见黑锡丹之功效神而且速，余正拟用通脉四逆汤再送服若干，必可转危为安。适逢先前主方老医至，谓痰涎任其涌出为善，不宜引之内返，致留邪为患，且谓黑锡丹多系峻药，断难再服。疏方仍主参、芪、归、地等。病家因其年老阅历多，信服不疑，余以年辈不敌，虽具热肠，奈何孤掌难鸣，只得忍俊而去。后闻痰涎复如潮涌，神思日益昏馈，不旬日而死，惜哉！ ▒ 点评：此案初以误治而“病日加剧”，萧氏接手认定为“阴寒大症”，处以真武汤、黑锡丹，本已见效，奈何病家迷信某老医，终因误治而送命，正反两方面经验教训足供思考。重要的是萧氏对此“阴霾滔天，阳光将熄之候”，明确提出“非大剂干姜、乌、附辛热之品不克挽救”的原则，讲究单刀直入，反对养阴药，“若服归、地等药，是以水济水也”；反对补气药，“即参、芪亦不可用，因其柔润多液，难免不助桀为虐。” 事实证明，病人确实死于参、芪、归、地类补气养阴药。郑钦安所谓“甘温固元，是姜、附、草，不是参、芪、术，学者不可不知也”（《医法圆通·卷二》），肖氏之论可作此语注解。 庄某，女。受寒流鼻涕，咳嗽痰多，口中淡而无味，人困而思睡，二便正常，脉见寸关浮略弦，尺部沉弦，重按无力。处予四逆汤：炙甘草20g，干姜15g，黑附子10g。前后共服4剂，诸症全消。 既往治疗相同病证，拘泥于痰多一证，或加二陈汤或合苓桂术甘汤、半夏厚朴汤，也曾加用姜辛味，效果反不如此次快捷、彻底。 ▒ 点评：郑钦安曰：“病有万端，亦非数十条可尽，学者即在这点元气上探求盈虚出入消息，虽千万病情，亦不能出其范围”《医法圆通·卷三》。“仲景立法，只在这先天之元阴、元阳上探取盛衰，不专在后天之五行生克上追求。附子、大黄，诚阴阳二症之大柱脚也”（《医理真传·卷二》）。“治之但扶其真元，内外两邪皆能绝灭，是不治邪而实以治邪，……握要之法也。” 庄氏此案除主症咳嗽外，见有“人困而思睡”之症，已显阳神不足之象，因而径予四逆汤，与以前“拘泥于痰多一证，或加二陈汤或合苓桂术甘汤、半夏厚朴汤，也曾加用姜辛味，效果反不如此次快捷、彻底。”是为火神派专用姜附理论的又一注脚。 *本公众号发布内容仅供同行之间学习交流，非专业人员请至正规医疗机构或在专业医生指导下，选择治疗用药方案。
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