我几十年来屡用不爽的止咳嗽方如果说止嗽散是程钟龄的经验结晶，那么前胡止嗽汤可算是我几十年来治疗外感咳嗽方中的精品。此方不但能治疗感冒初起的咳嗽，而且适用于迁延性咳嗽。什么是迁延性咳嗽呢？它是由多种上呼吸道感染疾病，如急性支气管炎、肺炎等治疗不及时或失治、误治而导致的长期咳嗽不愈。 因为起病已经有了一段时间，又延误了治疗，已经不同于一般的外感咳嗽，所以我把它叫做迁延性咳嗽。 性质和范围 古人论咳嗽说：有声无痰叫咳，有痰无声叫嗽，有痰有声叫咳嗽。 后人认为此语有不妥处，有声无痰叫咳，固然，但有痰无声的嗽却不易成立，认为不管有痰无痰，均应叫咳嗽。 我认为此说言之有理，为了更精确一点，应把有声无痰的叫干咳，有声有痰的叫咳嗽。 临床中这两种咳嗽均很常见，究其原因，大概由于病人体质不同、感邪病因不同而然。因此，其治疗方法自然也不相同。 由于“前胡止嗽汤”对干咳的效果不太理想，所以我这里要讨论的就是后一种“有痰的咳嗽”。 咳嗽一病，古人有“五脏六腑皆令人咳”的论述，可见原因复杂。张景岳以外感内伤分别之，可谓要言不烦，提纲挈领。 就迁延性咳嗽而论，虽然有的患者咳嗽长达数月之久，但究其原因和性质，仍属外感范围，故不应从内伤论。 病因与治疗原则 中医治病，一直以传统的中药煎剂和丸、散剂为主，由于服药量大，气味苦涩难服，煎药又比较麻烦，故逐渐被西医的片剂、针剂所代替。 加之中医的理论比较深奥抽象，不易弄懂，除专职人员外，已很少有人问津，故近世多用西药来治疗外感疾病。 无庸讳言，西医在治疗外感热性病、急性病、危重病方面有许多优于中医药的地方，有些甚至是传统的中医药所不能比拟的，但西医也有很多方面不及中医药，治疗外感咳嗽就是其中之一。 西医学认为，急性支气管炎等上呼吸道感染性疾病都是由细菌或病毒所引起，在这种理论指导下，当然要用抗生素类药物来治疗。 近年来，临床医生倾向于大剂量、多种抗生素联合用药，特别是静脉给药，不管病情如何，动辄用500~1000ml（或更多）液体加大剂量抗生素或激素静脉点滴，口服药物也多以止咳的为主。用这样的方法治病，愈者固多，不愈者也不少。 中医认为，肺居至髙之位，为五脏之华盖，主气，司呼吸，外合皮毛，主一身之表。外邪侵犯，皮毛受邪，邪束肌表，内从其所合，肺气不宣，清肃失职，气道不清，痰涎滋生，就会产生咳嗽。 所以中医认为“治外感宜解散”。 “感冒咳嗽忌用止咳，愈止则邪愈不透，咳愈不宁”。 “治表者，药不宜静，静则流连不解，变生他病，忌寒凉收敛”。 “肺为娇脏，太寒则邪气凝而不散，太热则火铄金而动血，太润则生痰饮，太燥则耗津液，太泄则汗出而阳虚，太涩则气闭而邪结。” 两相比较不难看出，中西医在理法方药上有着很多的不同。如果用中医的眼光来看西药，在某种意义上说，抗生素可以视为寒凉药，静脉点滴的液体可以视为增液药。 中医认为，只有在肺热壅盛的时候（相当于肺炎等病高热毒血症期），才是静点抗生素的最好时机。 现在的医生不分时机，从始至终一概用之，早期大量应用抗生素，往往使邪气“冰伏”，“凝而不散”。 特别是大量液体流经肺脏，使痰涎更多（太润则生痰饮）当此之时，痰涎本多，化痰涤饮尚且不及，更何况不管病人脱水与否，大量静脉滴注液体，无疑使痰涎本多的肺脏雪上加霜。 另外，口服强力的止咳药物兜涩太早，使病邪无出路（太涩则气闭而邪结）以致咳嗽更剧。 当此之时，医者仍不悟，以为抗生素剂量不够，或疗程天数仍不够，不知改弦更张，反劝患者耐心治疗，加大上述药物剂量，或重复应用，终至咳无宁日，痰无止期。 还有一个值得提出的问题，就是大量激素的应用。激素类药适应证广，用得恰当疗效显著，但是激素类药物的副作用也很大。 这里需着重指出的是，此药用之日久，人体对它产生了依赖性和耐受性，体质越来越虚，自身的抗病能力降低，常造成患者虚阳外越，低热不退，感冒缠绵不愈，增加了复发率和治疗上的困难。 前胡止嗽汤的组成和主治 组成：荆芥5~10g，前胡10~15g，桔梗5~10g，甜杏仁~10g（感冒初起，此味也可不用），甘草5~10g，枇杷叶5~10g，白前5~10g，紫菀10~15g，陈皮5~10g，天竺黄10~20g，贝母5~15g，芦根10~20g，全瓜蒌10~20g（用于痰涎黏稠垢腻，否则不用）。 以上为成人量，小儿患者应按年龄或体重计算用量。如咳嗽兼喘者（喘不甚重者宜，重则非本方所治），以麻黄易荆芥。因此方药味不苦，故尤宜于小儿患者。 主治：外感咳嗽，咳嗽剧烈，痰多，喉间痰声辘辘，听诊双肺啰音长久不消，可有低热或午后低热，体温一般在38度以下，病程大都在十几天至一二个月之间，用过多种抗生素（尤其是静脉点滴药物）和止咳药无效者。或因失治误治而致长期咳嗽不愈，或伴低热不退者，小儿患者尤宜。 加减：午后低烧不退，可加桑白皮、地骨皮、白薇、鳖甲；外感风邪较重可加防风；喘者可去荆芥而用麻黄；贝母价贵，也可不用。 组方大意与解析 前胡止嗽汤是我在止嗽散、疏邪利金汤、肺炎清解汤三个处方的基础上化裁而成。 全方甘凉清热，化痰止咳，方中除荆芥一味外，均为止咳平喘、清化痰涎之要药，历代医家屡用不爽，今汇集于一方，正所谓集中优势兵力，自无不胜之理。 今就方中所涉及的处方与药物，简析于下： 1、止嗽散是《医学心悟》中的处方 止嗽散由荆芥、紫菀、陈皮、百部、橘红、白前、甘草7味药组成。全方温润平和，不寒不热，“既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势。” 后人评论此方有“宣不过散，肃不过下”的特点，治咳不论新久，均可加减应用，临床用于感冒咳嗽，特别是感受风邪、喉部发痒的刺激性咳嗽，效果最好。 我的处方中几乎采用了止嗽散的全部药物，而独去掉了百部，原因是百部味苦。医书中也有说百部味甘者，但我年轻时曾单熬百部膏服过，确实很苦，味苦则小儿患者难服。 我在福洞医院时，民光有一朝鲜族妇女，她的小孩每次感冒咳嗽，都背数里来找我求诊。我说：民光医生不少，感冒咳嗽又非大病，何不就近求医？ 答曰：我家小孩很怪，唯独你开的中药效果最好，其他医生开的中药他竟不吃，灌到口中仍吐出，不知何故？ 余笑曰：他医之药非全不效，大概是药太苦，虽然有句名言说“良药苦口利于病”，但若是服不下去也是白搭。 是以医生应该针对患者的不同情况，处方时有所选择。如是成人或不怕药苦者，百部当然照用不妨。 方中橘红易为陈皮者，是因为陈皮药源广，而乡间小药店多不备橘红，况且现在的橘红也都是用陈皮刮去里面白瓤而成，并不是化州的橘红真品。 2、疏邪利金汤是顾松园《医镜》中的处方 疏邪利金汤由荆芥、防风、前胡、杏仁、桔梗、甘草、苏子、橘红8味药组成，功能疏风解表，降气化痰。 顾氏自拟此方，于一切外感伤风、咳嗽痰喘、发热头疼等证，均为首选之方，可见此方乃顾氏一生得意之作，其疗效自不待言。 余用此方而去防风者，因所治重在清化，已不重在解表。“开门逐盗”，荆芥一味已足任之，不劳动众。如果外感初起，风邪较甚，防风同用也无不可。 方中不用苏子者，因苏子虽能降气化痰，然气味辛温，较之天竺黄之甘凉清化相去甚远，故而易之也。 3、肺炎清解汤 本方由黄芩、石膏、桑白皮、地龙、芦根、甘草、贝母、天竺黄等组成，功能清热化痰，主治大叶性肺炎等急性上呼吸道感染性疾病。 此方我见于1958年左右出版的《中医杂志》上。我初学医时涉猎方书，但不善于记作者姓名，当时只记录了处方，后来数次搬家，原杂志早已丢失，现已无从查考。 因为作者叙述十分生动，给我留下了深刻的印象，故至今不忘。今复述梗概如下： 新中国成立前，一富翁患大叶性肺炎，势甚危重，召本城数位名医诊治，当时作者虽然不在名医之例（作者自谦），但因兼懂中西医，故而入选。 各名医依次诊脉开方，但富翁却都不肯服，原来富翁怕死，嫌药太峻或过于寒凉。轮到作者诊断时，考虑重新处方，也必不肯用，因捡前面一位老中医于正方之外所开一副方，乃是用来煮水让病人代茶饮的（是以前中医治病常用方法之一）。 大意是以芦根、冬瓜皮、天竺黄等为主，类似千金苇茎汤的那么一个处方。之后再无消息，度其必死无疑，不料日后与其家人相遇，询其病情，家人曰：前服您所荐药方加味（鬼箭羽之类），早已愈矣。 作者听后大感惊讶，如此平淡之药竟能愈此危重之病，不亦神乎！因潜心研究，验之于临床，终于拟此肺炎清解汤。方后论述了天竺黄药理之妙和重用之理，并且说，此方疗效超过青霉素。 余阅此文后深有感触，常欲验之于临床，以证其论，但当时在农村病例太少。1987年我在福洞镇医院，临床接触此类患者很多，尤以小儿急性支气管炎和肺炎为多，医院中俱用抗生素静脉点滴，其中很多渐成迁延不愈，咳嗽痰多，低热不退，屡见不鲜。 余因而穷研先贤处方，集数方之优于一炉，验之临床，收效甚捷。方中我不用石膏、黄芩者，因本方针对迁延性咳嗽而设，此时一般高热己退，故不需苦寒直折。 前胡止嗽汤药物简介 1、荆芥 荆芥为治外感要药。《本经》称其“主寒热”，《本草纲目》称其“散风热，清头目，利咽喉”，《本草汇言》谓其“轻扬之性，散风清血之药也……一切风毒之症，已出未出，欲散未散之际，以荆芥生用，可以清之。” 张寿颐说：“治风热在表在上清证，能泻肺热而达皮毛，风热咳嗽宜之。”荆芥气味辛温，芳香而不燥烈，发汗作用柔和，不类麻桂之燥烈。不管是外感风寒或风热，通过适当的配伍，都能取得很好的疗效。 1987年12月，我女儿16岁，病伤风咳嗽，鼻塞不通，微恶风寒。为图方便，每日服速效感冒片、四环素、红霉素片、咳快好胶囊。 病情绵延月余不愈，渐至痰多壅盛。不得已，我为之开前胡止嗽汤。 方中荆芥用10g，贝母因为价贵没用，每剂水煎两次，合并两次煎液，早、中、晚分3次温服。 第一次服后不到一刻钟即鼻衄鲜血，女儿心惊，余晓之曰：此为“衄乃解”，乃外邪久郁之故也。稍事止血，后再服即不衄。连服3剂，终日微微似有汗，病愈。 观此，程氏止嗽散中用荆芥之义自明矣。所以，方中的荆芥我一般是不去掉的。如外邪偏重，可用10~15g，即使外邪已不明显，也可少用3~5g，借其“泻肺热而达皮毛”之力，以建“启门驱盗”之功。 值得注意的是，荆芥能够动血，多服久服常至鼻衄，这在一般方书中未见记载，也算是我的一点临床经验吧。 2、前胡 前胡味苦微寒，能散能降，为治外感咳嗽要药。《本草纲目》称其“清肺热，化痰热，败风邪”，“为痰气要药”。历代医著中用前胡组方治疗外感痰喘者不胜枚举。 如《圣惠方》的前胡散，用前胡30g，麦冬45g，贝母30g，桑白皮30g，杏仁15g，甘草3g。为散，每服12g，入生姜3g，煎服。治咳嗽，涕唾稠黏，心胸不利，时有烦热者。 《圣济总录》的前胡饮，用前胡45g，贝母、白前各30g，麦冬45g，枳壳30g，芍药、麻黄各45g，大黄（蒸）30g。每服9g，水煎服。治肺热咳嗽痰壅，气喘不安。 近代如《郑侨医案选》的加减前胡汤，用前胡、杏仁、桑叶、知母、麦冬、黄芩、银花、甘草。主治肺热痰喘咳嗽及各种上呼吸道感染、小儿肺炎等。限于篇幅，不能一一列举。 《本草备要》赞之曰：（前胡）辛以畅肺解风寒，甘以悦脾理胸腹，苦泻厥阴之热，寒散太阳之邪……功专下气，气下则火降而痰消……治痰热哮喘，咳嗽呕逆……无外感者忌用。” 《本草备要讲解》说：“本品苦辛微寒，性较和平，主归肺经，功能祛痰以除肺气壅塞，降气可制肺气之上逆，微寒又可清热，并兼宣散肺经风热之功，且有宣不过散，降不过下的特点。故凡肺气不降、痰热咳嗽，以及风热郁肺、咳逆喘满之证均可应用，对咳嗽痰多兼有表证者尤为适宜。”三复斯文，则前胡之功毋复赘述矣。 3、枇杷叶 《别录》谓枇杷叶味苦平，无毒，主“卒哕不止，下气”。 《滇南本草》谓其性微寒，味苦辛，功能止咳嗽，消痰定喘，能断痰丝，化顽痰，散吼哮，止气促。附方用枇杷叶15g，川贝母4.5g，杏仁6g，广陈皮6g。共为末，每服3—6g，开水送下，用治咳嗽，喉中有痰声者。 《本草衍义》附方治妇人患肺热久嗽，身如炙，肌瘦，将成肺痨。用枇杷叶、木通、款冬花、紫菀、杏仁、桑白皮各等份，大黄减半，如常制，同为末，蜜丸樱桃大，食后夜卧含化一丸。 现代治疗咳嗽的成药也有枇杷露糖浆。据《中药大辞典》载，临床用枇杷叶与桔梗制成糖浆，止咳作用强，祛痰作用差，对单纯型气管炎疗效较好，对哮喘则无效。 枇杷叶为治咳常用药，但也有人认为枇杷叶不宜于感冒初起（见秦伯未《谦斋医学讲稿》论感冒治法）我想这大概是指单味药或是以枇杷叶为主的处方而言。 我拟的前胡止嗽汤，枇杷叶只是一味佐使药，应不受此限制。从多年应用来看，此方中若去掉枇杷叶，反而效果不好。 证之于临床，前胡止嗽汤虽主要针对迁延性咳嗽而设，但我也经常稍事加减而用于急性上呼吸道感染初起，没有高热而以咳嗽为主证者，并没见任何副作用。 1987年，我在福洞镇医院，南阳大队有一姓朱的小儿，名叫朱立柱，男，5岁，第一次在医院住院时，已用白霉素静点五六天，高热虽退，但咳嗽不减，喉中痰声壅盛，家长甚以为忧。 我劝其服中药，家长说小孩连糖浆都不能喝，怎么能吃中药呢？经我再三解释，并告以我开的中药并不苦，才勉强同意试服。服3剂，病愈。 后来该小儿每次感冒咳嗽，其家长都背负二十几里路来找我治疗，说我开的药小儿能服，比用西药既少花钱，又少遭罪。我每次都用此方稍事加减，服后即愈。 4、天竺黄 据《中药大辞典》记载，天竺黄首见于《开宝本草》，其味甘寒无毒，主小儿惊风天吊，能镇心明目，去诸风热。可见古时并不主用于痰喘之证。 至《本草纲目》始论其功能曰：“气味功用与竹沥同，而无寒滑之性。” 《本草汇言》继之曰：“天竺黄，豁痰利窍，镇惊安神之药也，李氏曰其气味功用与竹沥大同小异，竹沥性速，直通经络，而有寒滑之功，竺黄性缓，清空解热，而更有定惊安神之妙，故前古治小儿惊风天吊，夜啼不眠，客忤痢疟及伤风痰闭，发热气促。” 其实，天竺黄与竹沥同为竹之汁液（天竺黄也是竹之汁液凝结而成），功用自应无其大别。 天竺黄本草论述者不多，然而竹沥历代本草论述最详。 《本草衍义》概括为：“竹沥行痰，通达上下百骸毛窍诸处，如痰在巅顶可降，痰在胸膈可开，痰在四肢可散，痰在脏腑经络可利，痰在皮里膜外可行……为痰家之圣剂也。”此段论述简直将竹沥说成是治痰专药。 《兵部手集方》单用淡竹沥一合服之，日三五服，大人一升，治小儿大人咳逆短气，胸中汲汲，咳而涕唾，嗽出臭脓涕黏者（见《中药大辞典》899页）。 又《光明中医》1988年第4期载，江尔逊老中医讲述自己用豁痰丸治愈悬饮重症的经过：先用莱菔汁兑药，服后无效，继用竹沥与药汁等量，兑药汁一碗（可见用量之大）服之，三服而愈，并惊叹说：稠黏之痰，既未吐也未下，无形中竟悄然而逝。 万密斋说：“竹沥治痰，如汤泼雪，随泼随消。”以上论述虽属竹沥，但前文已言及，竹沥、天竺黄同为竹之汁液所成，古人也认为功用基本相同。所差者，竺黄无寒滑之性耳。 余曰：悬饮重症，正取效于寒滑，然外感痰喘用竺黄不致因寒滑而引起腹泻，此正优于竹沥者一也；固体结晶，便于保管运输，此优于竹沥者二也。性味甘寒，清热化痰而不伤正气，真不愧为痰家之圣药也。我对竹沥体会不多，然觉用竺黄化痰，确能得心应手。 按：古人所论天竺黄乃天然生成者，现在的天竺黄似多是人工合成的，不过临床证明，效果还是令人满意的。 另外，还有一种天竺黄，是竹子的寄生菌，虽也有清热化痰的作用，但和本方所用不是一个品种，不要弄混了。 5、桔梗 桔梗一药，治证颇多，并不限于咳嗽，但无疑是外感咳嗽的常用药之一。复习历代文献，结合现代临床报道，本品有很强的祛痰作用。 《中药大辞典》谓其功能开宣肺气，祛痰排脓，主治外感咳嗽，咽喉肿痛，肺痈吐脓。 如《金匮要略》桔梗汤用桔梗一两、甘草二两水煎服，治肺痈咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者。 《简要济众方》用桔梗4.5g捣为散，用童便半升煎取四合，去渣温服，治咳嗽喘急不定。后世医家治外感咳嗽方中用之者更多，即不一一列举了。 现代研究表明，桔梗的祛痰原理类似氯化铵，小剂量时能刺激胃黏膜，引起轻度恶心，因而反射性地引起支气管分泌。有鉴于此，我用桔梗时一般以10g左右为宜。 中医用桔梗，其意主要是开提肺气，并不单取其祛痰，有时即使无痰仍可用之。 如朱丹溪说：“干咳嗽及痰火之邪郁在肺中，宜苦梗以开之……”丹溪所论之干咳，并非指阴虚肺燥之干咳，“乃痰火之邪郁在肺中”，其实正相当于现代医学所说的急性上呼吸道感染初期之刺激性咳嗽。 此时以干咳少痰为主，气管炎性分泌物尚未出现，故正宜用桔梗之“开提”也。 6、杏仁 杏仁功能祛痰止咳，平喘润肠，为治外感咳嗽喘满的常用药之一。无论古今，治咳喘方中经常用之，本无需多论，但值得一提的是，历代医家和本草著作中论述杏仁之功多偏于平喘。 如《本经》谓：“主咳逆上气，雷鸣，喉痹，下气。” 《药性论》曰：“疗肺气咳嗽，上气喘促。” 李杲也说：“杏仁下喘，治气也。” 就我使用杏仁的体会来看，其平喘作用并不明显，而是以润肺止咳为主。 若想平喘则必用麻黄，或麻杏同用才能建功（如麻黄汤、麻杏石甘汤、苏陈九宝汤等）。方中麻黄宣通肺气以平喘，杏仁降气化痰以止咳，麻黄性燥烈，杏仁性柔润，相反相成，共奏宣肺平喘之功，故古人有“麻黄以杏仁为臂助”的说法。 再以我所拟之前胡止嗽汤来说，方中前胡、杏仁若按方书所论，都有平喘的作用，但实际临床应用中，凡喘的患者都不是此方适应证。 我也曾用此方去荆芥加麻黄，治喘咳的患者，但只能用于喘之轻症也说明了这一点。 我认为《滇南本草》“止咳嗽，消痰润肺，润肠胃……下气”的论述是比较贴切的。 唯杏仁内含氢氰酸，中医书籍中也论述其有小毒，故用量不宜过大，一般以10g左右为宜（指成人量）。对于咳嗽初起，也可不用。 又，杏仁有两种，如治小儿患者，不宜用苦杏仁，以免致难服。 7、白前 中药里的白前，几乎是治咳嗽的专药。 《别录》首论白前说：“主胸胁逆气，咳嗽上气。” 《唐本草》说：“主上气冲喉中，呼吸欲绝。” 《日华子本草》说：“治奔豚肾气，肺气烦闷及上气。” 《纲目》曰：“降气下痰。” 从以上论述来看，白前似乎是治喘之药，但我上面说过，我并不敢赞同，因为我拟的这个处方对于兼喘的患者效果并不好。 我更赞成《本草衍义》的论述：“白前定肺气，治嗽多用。” 《本草正义》说：“白前顺气，清肃肺金，是其全体大用，此外别无效力。” 《日华子本草》称其“治奔豚肾气，殆因其能降肺逆而推广言之。然白前主治上焦，而不能下坠直降，肾气之治，失其旨矣。”我想此论是比较正确的。 《本经逢原》谓其：“专搜肺窍中风水。” 关于这一观点，山东中医学院附属医院王絷府在《谈谈程钟龄的止嗽散》一文中曾说：我们曾将白前一两用水煎之，经过三个人的亲口尝试，性是平淡的，味是略有甘辛，没有苦味。 根据气味的性质，按药理升降浮沉来定其作用。“味薄者升”，其味略有辛甘者属于这一类。“气薄者降”，其性平淡者是也。 如此看来，辛甘者升，能宜肺开壅散邪，平淡者降，能通调水道，下输膀胱。有的书记载白前“治肺气壅实，搜肺中风水”，是有道理的（《老中医医案医话选》337页） 从以上散乱的论述中可以得出这样的印象，白前是治咳嗽的专药。《本草纲目》在释名中也曾列有“嗽药”一名，更能佐证之。 古方有单用本品者，如《梅师集验方》治久咳嗽，单用白前捣为末，温酒调二钱匕。 也有复方应用者，如《近效方》中治久嗽兼唾血，用白前和桑白皮、甘草、桔梗煎服。 后来程钟龄在他的止嗽散中采用了此药，更加彰明了其功能。综上所述，我们说白前是治咳嗽的专药，应该没有什么不妥的吧。 8、紫菀 对于紫菀的临床功用，《中药大辞典》说：“温肺下气，消痰止嗽。治风寒咳嗽气喘，虚劳咳吐脓血，喉痹，小便不利。”可以看出，其功用大部分也是主治肺经疾病。 从《本经》开始，历代本草学著作都有该品治疗咳喘的论述，这一点似乎是没什么异议，但对紫菀的气味认定有一定分歧。 如《本草经疏》说：“观其能开喉痹，取恶涎，则辛散之功烈矣，而其性温，肺病咳逆喘嗽皆阴虚肺逆证也，不宜专用及多用，即用也须与天门冬、百部、麦冬、桑白皮苦寒之药参用，则无害。” 《本草通玄》却说：“紫菀辛而不燥，润而不寒，补而不滞，然非独用，多用不能速效。”可见古人的意见也并不统一。 我个人倾向于《本草正义》之说，录之于后： “紫菀柔润有余，虽曰苦辛而温，非燥烈可比，专能开泄肺郁，定咳降逆，宣通窒滞，兼疏肺家气血。 凡风寒外束，肺气壅塞，咳呛不爽，喘促哮吼，及气火燔灼，郁为肺痈，咳吐脓血，痰臭腥秽诸证，无不治之。而寒饮盘踞，浊涎胶固，喉中如水鸡声者，尤为相宜。唯其温而不热，润而不燥，所以寒热皆宜，无所避忌。 景岳谓水亏金燥，咳嗽失血者，非其所宜，石顽谓阴虚肺热干咳者忌之，盖恐开泄太过，重伤肺金，又恐辛温之性或至助火。 要之，虚劳作嗽，亦必有浊痰阻塞肺窍，故频频作咳，以求其通，不为开之，咳亦不止，以此温润之品泄化垢腻，顺调气机，而不伤于正，不偏于燥，又不犯寒凉遏抑，滋腻恋邪等弊，岂非正治？ 且柔润之质必不偏热，较之二冬二母名为滋阴，而群阴腻滞，阻塞隧道者，相去犹远。 唯实火作咳，及肺痈成脓者，则紫菀虽能泄降，微嫌其近于辛温，不可重任，然借为向导以捣穴犁庭，亦无不可。总之，肺金窒塞，无论为寒为火，皆有非此不开之势。” 通读此段议论，我想要说的话，也就没有了。 9、陈皮 陈皮，原名橘皮，因以陈久者入药为良，故习称之为陈皮。 陈皮在临床中治证甚多，不独咳嗽一证，正如李时珍所说：“橘皮，苦能泻能燥，辛能散，温能和。其治百病，总是取其理气燥湿之功……洁古张氏云：陈皮、枳壳利其气而痰自下。”这也是我在方中用陈皮的主要原因。 上面我曾说过，我拟的前胡止嗽汤，是采用了程钟龄的止嗽散而去掉百部。原方中用的是橘红。 关于橘红一药，一方面是真的难求，现在用的橘红都是用陈皮去掉内瓤而成，并不是真的化州橘红，另一方面，即使这样的橘红，一般的药店中也经常没有，所以我就直接用了陈皮。 通过临床应用，我认为其效果还是不错的。值得注意的是，陈皮易于发霉，用时应选不腐烂变质者，以免出现副作用。 10、贝母 贝母一药，临床中治证也很多，并不只治咳嗽，然而民间习俗却都知道贝母是治咳嗽的专药，尤其是川贝母更是出名（反而把其他功能掩盖了）。 所以关于贝母在治疗咳嗽方面的功用，就不必细论。有一点需要提到的是，贝母分为川贝母和浙贝母两种（浙贝母又称平贝或象贝）。 按中医界的习惯用法，润肺用川贝，清泻肺热用浙贝，故我拟之方当用后者。同时，川贝的价格也比浙贝高得多，这也是用后者的一个原因。 还需要提及的是，除上面所说的两种贝母而外，尚有一种土贝母（浙贝也有称为土贝者，不可与此土贝母相混），主要用来治疗疮疖肿毒之类疾患，不能治疗咳嗽等肺经疾病，用时宜注意。 11、全瓜蒌 临床上，瓜蒌可分为全瓜蒌、瓜蒌皮、瓜蒌仁等不同用法。当然，瓜蒌也和其他药物一样，治证甚多，并不单治咳嗽。 因本文只论述外感迁延性咳嗽，故只摘录治咳嗽方面的内容如下：《宣明论方》单用瓜蒌实一枚，去子，为末，以面和作饼子，炙黄为末，每服一钱，温水化乳糖下，口三服。用治小儿膈热咳嗽喘甚久不瘥。 《鲁府禁方》治咳痰咳嗽，用黄熟瓜蒌一个，取出子若干枚，照还去皮杏仁于内，火烧存性，醋糊为丸，如梧子大，每服二十丸，临卧时，白萝卜汤下。 《本草纲目》说：“润肺燥，降火，治咳嗽，涤痰结，利咽喉，消痈肿疮毒。”《重庆堂随笔》说：“润燥开结，荡涤痰热……” 《本草便读》说：“性味与花粉相同，唯润降之功过之，故凡上焦郁热，垢腻痰火咳嗽等证，皆可用之。” 《中药大辞典》归纳它的功用说：“润肺化痰，散结滑肠，治痰热咳嗽，胸痹，结胸，肺痿咳血，消渴，黄疸，便秘，痈肿初起。” 以上摘录虽然有断章取义之嫌，但仍能看出，瓜蒌一药，对于痰热咳嗽，痰涎壅盛者，历代医家确实推崇。证之临床，疗效不虚，可放胆用之。但要注意，感冒初起者不宜用此。 有一次，我的女儿感冒后咳嗽甚剧，说痰较多，我在电话中嘱用此方服3剂，因痰多，嘱加全瓜蒌20g，3日后我回到家，女儿说服此方3剂，感觉无效。 我再详问痰的性质，言曰：“似泡沫白色痰，并不黏腻。”我说：“把全瓜蒌去掉，再服3剂观之。”结果服完即愈。 是知全瓜蒌性质偏润，所治之痰应为“上焦郁热，垢腻痰火”的黏稠之痰，不是一般的痰。 在此之前，我习惯用全瓜蒌，此后才对古人必分而用瓜蒌（瓜蒌皮、瓜蒌子、全瓜蒌）的方法似有所悟。 12、甘草 甘草一药，其功能与主治，凡是学过中医的人都知道，故我在这里便不再多赘。只需指出的是，我在这里用甘草，并不单取其调和诸药的作用。甘草除了味甘性缓外，祛痰作用也很好。 当年我在风西大队当赤脚医生时，为搞合作医疗，我们曾自己作中成药（当时上级要求各个卫生所必须自己制药）。 轧甘草时，它的细面钻入咽中，既甜又有明显的祛痰作用。而且直到现在，我们常用的一些止咳祛痰的成药或小儿止咳糖浆中，仍然少不了甘草浸膏，所以甘草在此方中虽是一味佐药，但仍是不可或缺的，请注意之。 13、芦根 《医学衷中参西录》曰：“其性凉，能清肺热，中空，能理肺气。” 《本草图经》曰：“芦根清泻肺热，兼能利尿，可导热毒从小便出，故可治肺热咳嗽痰稠及肺痈咳吐脓血。” 治前者常配桑白皮、黄芩、贝母等药，以清热化痰止咳；治后者常配桔梗、鱼腥草、生苡仁、金银花等药，以清肺排脓，解毒疗痈。 此外，芦根清中兼透风热，治风热咳嗽可用，常配桑叶、菊花、桔梗等药，以疏风清热，宣肺止咳，方如《温病条辨》桑菊饮。” 我在本方中只用作引经药，故不再多论了。 结束语 本方中各药均为临床治疗咳嗽常用药，表面看来似有重叠之嫌，实则非也。此即集中优势兵力，孙子所谓“十则围之”之法也。 此方总结我数十年治疗外感咳嗽的经验，只要辨证正确，可以称得上百治百验。 因为药味不苦，故尤适用于小儿患者，往往连糖浆都不能喝的小孩，照样能喝下去。一般2~6剂左右即愈，真可谓其妙无比，故敢笔之于此，以告同道。 从风痰论治咳嗽（南京中医药大学，江苏 南京 210023）摘要：因风痰壅盛于肺所致咳嗽称为风痰咳嗽。风痰咳嗽有因风生痰和风因痰起之分，外风生痰和内风生痰之别，治疗时应审因辩证论治，选用恰当的疏风化痰之法。 关键词：风痰；咳嗽；从风痰论治 咳嗽是指肺失宣降、肺气上逆作声，咳吐痰涎，为肺系疾病的主要症候之一。有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多声痰并见，故以咳嗽并称。因风痰壅盛于肺所致咳嗽称为风痰咳嗽，见于《世医得效方·大方脉杂医科》：“治一种咳嗽，直至嗽顿吐饮食痰物出尽，方少定，乃肝木克脾土，风痰壅盛。”[1]因风生痰，首犯肺系，可见咳嗽、咳痰等证，如《石室秘录》所述：痰病“初起者，伤风、咳嗽、吐痰是也。”[2]风痰咳嗽，属无表证，或先有表证而后咳嗽迁延不愈，症见咳嗽咯痰反复发作，突发突止，轻重不一，其痰多清稀色白，且多泡沫，咽痒不适，咽喉部黏液附着感或伴呼吸喘促，或微恶风寒，鼻塞流涕，唇舌色淡，苔薄白，脉浮滑或浮弦滑。 一.风邪致病之特点 《河间六书·咳嗽论》有言：“寒暑燥湿风火六气，皆令人咳。”[3]风为六淫之首，百病之长，其他外邪往往都依附于风而侵袭人体，所以外感病因常以风邪为先导，或夹寒，或夹热，或夹燥，表现为风寒、风热、风燥相合为病。风邪具有具有轻扬开泄、善动不居的特点，多从皮毛肌腠侵犯人体，使腠理开泄，可见汗出、恶风等症状。风邪客于肌表，可见恶风、发热等表证。风邪上扰头面，可见头项强痛、口眼斜等症状。风邪侵袭于肺，肺气不宣，可见鼻塞流涕、咽痒咳嗽等症状。风邪又有内外之分，外界风邪称为外风，机体内部病理变化称为内风，外风可以引动内风，内、外风相合，或久病风邪不散，终致风邪侵及腑脏，与痰浊交错为患，咳嗽缠绵难愈。 二.风痰咳嗽之病机 风痰咳嗽是风证与痰证并见的呼吸道病理表现，存在两种情况：一是因风生痰，二为风因痰起。风邪先起包括外风生痰和内风生痰，外风生痰，多由风邪外袭，肺气失宣，治节通调失利，津液不能布散，痰浊内生所致。《症因脉治》指出：“风痰之因，外感风邪，袭人肌表，束其内部之火，不得发泄，外邪传里，内外熏蒸，则风痰之症作矣。”[4]内风生痰，多因为肝风内动，夹痰上扰，以致气道痹阻，呼吸不利。风因痰起多因素有痰浊，失于温化，上渍于肺。外风兼痰以风邪先起为主要致病因素。内风兼痰以脏腑功能失调为主要病理基础，《寿世保元》有述：“痰者，病名也，生于脾胃。然脾胃气盛，饮食易克，何痰之有。或食后因之气恼劳碌，惊恐风邪，致饮食之精华不能传化，而成痰饮矣。”[5]《读医随笔》亦云：“痰则无论为燥痰，为湿痰，皆由于脾气之不足，不能健运而成者也。”[6]脾胃虚弱，脾失健运，使肝气横逆动风而生痰。 三.风痰咳嗽之治法 风痰为病，有外感和内伤之别，风寒和风热之分，治宜祛风化痰止咳，《景岳全书·咳嗽》云：“外感之邪多有余，若实中有虚，则宜兼补以散之；内伤之病多不足，若虚中挟实，亦当兼清以润之。”[7]《红炉点雪·痰火咳嗽》言：“外邪致咳，为风则始必鼻声重，自汗恶风，法当解之。为寒则始必恶寒无汗，声清气壮，法当散之。若表证重者，但或头痛发热，又当汗之。……若内伤之咳，痰火则甚于清晨，法当清痰降火。火浮于肺，为咳甚于黄昏，治在清金。土郁食积，为咳则甚于长夜，治在消导理脾。”[8]治疗风痰咳嗽时应审因辩证论治，选用恰当的疏风化痰之法。外风生痰，多外感风邪，兼有表证，当以疏风化痰为治则，常用宣散风邪药与化痰药配伍。内风生痰多为肝风内动、夹痰上扰或脾胃虚弱、痰湿风盛。当以熄风化痰为治则，常用平肝熄风药或健脾祛湿药与化痰药配伍。 四.风痰咳嗽之用药与选方 朱丹溪在《丹溪心法·痰病》中有述：“凡风痰病，必用风痰药。”[9]风痰药是指一类兼有疏风解表作用的化痰药，如前胡、杏仁、南星、桔梗、蝉蜕等，适应于外感咳嗽、咳嗽初起之风痰症。前胡苦、辛，微寒，具有降气化痰，散风清热的功效，善治痰热阻肺，肺失宣肃之咳喘症；配温化寒痰药亦可治寒湿痰饮阻肺症。也可用于外感症候，尤其适合于外感风热之咳嗽痰多。杏仁苦温润降，能降肺气、疏利开通而止咳平喘，适用于咳喘诸证，无论新久、寒热、虚实，有无外感，皆可配伍应用。天南星味辛、苦，性温，能燥化痰湿，善治寒湿顽痰，咳喘痰多胸闷。与清热药同用，亦可治肺热咳嗽。胆南星为天南星的加工品，性味苦、微辛，凉，具有清热化痰，息风定惊的功效，用于痰热咳嗽，咳痰黄稠等证。桔梗辛散苦泄，具有宣肺、利咽、祛痰、排脓的功效，善开宣肺气而治咳嗽痰多，胸闷不畅，无论外感内伤、风寒风热均可使用。又能散肺气之结，利胸中之滞，以升降气机、理气宽胸促进肺中脓痰排出，为祛痰排脓治肺痈之要药。还能利咽开音，治咽痛失音。蝉蜕性味甘，寒，质轻上浮，长于疏散肺经风热，凉散肝经风热，具有宣肺利咽，息风解痉之效，故风热感冒，温病初起，或风热上攻者尤为适宜。由于常用治风痰的药物如南星、白附子等不良反应明显，宜制成丸剂，小量常服，并要注意顾护脾胃。[10] 风痰咳嗽，症见咳嗽咽痒、咳痰不爽，或微有恶风发热、舌苔薄白者，首选《医学心悟》止嗽散（组成：桔梗、荆芥、紫菀、百部、白前、甘草、陈皮）加减。本方轻清宣透，具有止咳化痰，疏风宣肺的功效，为治咳嗽之通剂，随症加减，可用治多种咳嗽，但以表邪已解、风邪羁肺之咳嗽为最宜。可在止嗽散的基础上加法半夏、茯苓、胆南星、陈皮、防风、蝉蜕等以增强祛风化痰之力。[11]或增轻清开肺散风之蝉衣，与功擅祛风化痰之僵蚕参伍其间，其效更显。[12]现代多用于上呼吸道感染、支气管炎、肺炎、流行性感冒等证属风邪犯肺者。 肺系疾病如咳嗽、哮喘等，多由于外风生痰引起，当辨别风寒和风热之性，兼有寒者，其痰色白清稀带泡沫，治宜疏风散寒，配以辛热药，如麻黄、细辛等，方选杏苏散、小青龙汤、三拗汤、参苏饮等。《温病条辨》杏苏散（组成：苏叶、半夏、茯苓、前胡、苦桔梗、枳壳、甘草、生姜、大枣、橘皮、杏仁）轻宣凉燥，理肺化痰，适用于风寒咳嗽，症见恶寒无汗、咳嗽痰稀、咽干、脉弦者，亦可用于外感凉燥证。现代常运用于风寒较轻，痰湿内阻者。《伤寒论》小青龙汤（组成：麻黄、芍药、干姜、五味子、甘草、桂枝、半夏、细辛）解表散寒，温肺蠲饮，适用于风寒客表，水饮内停证，症见恶寒发热、无汗、喘咳、痰多而稀，或痰饮咳喘、不得平卧，或身体疼痛、面四肢浮肿、舌苔白滑、脉浮滑或紧者，现代主要用于慢性支气管炎、支气管哮喘、老年性肺气肿，及慢性支气管炎急性发作、肺炎、肺气肿、过敏性鼻炎等病属外寒里饮者。《太平惠民合剂局方》三拗汤（组成：麻黄、杏仁、甘草）适用于感冒风邪，症见鼻塞身重、语音不出，或伤风伤冷、头痛目眩、四肢拘倦、咳嗽痰多、胸满气短者。《太平惠民合剂局方》参苏饮（组成：人参、苏叶、葛根、前胡、半夏、茯苓、陈皮、甘草、桔梗、枳壳、木香）益气解表，祛痰止咳，发散力弱，作用温和，适用于外感风邪，内有痰饮，症见恶寒发热、头痛鼻塞、咳嗽痰多、胸膈满闷、苔白脉浮者，尤宜于老幼体弱之人外感风寒、内有痰湿之证。风痰兼有热者，其痰由清稀转为白粘，仍带泡沫，治宜疏风清热，宣肺利痰，配以辛凉药，如桑叶、连翘等，方选桑菊蒌皮汤、荆防甘桔汤、荆防泻白散、竹沥膏等。桑菊蒌皮汤（组成：菊花、桑叶、瓜蒌皮、桔梗、川贝母、芦根、杏仁、甘草、黄芩、连翘、海浮石、柴胡、薄荷），荆防甘桔汤（组成：荆芥、防风、桔梗、甘草、薄荷）均适用于风热夹痰之证。《症因脉治》荆防泻白散（组成：荆芥、 防风、桑白皮、地骨皮、甘草）尤宜于风热入肺，肺风痰喘，脉浮数者。风热咳嗽，症见咳嗽、痰黄粘稠、咽痛、口舌干燥、气促胸闷者，方选《医学入门》竹沥膏（组成：竹沥）加减。 内风生痰，应辨别内风的成因，若外风引动内风，痰浊流窜经络，宜祛风豁痰，通络止痉，方选牵正散等。风痰内壅诸症可选千缗汤、辰砂化痰丸、水煮金花丸等。《杨氏家藏方》牵正散（组成：白附子、白僵蚕、全蝎）适用于风痰阻络，症见猝然口眼斜、舌淡苔白者，现代亦用于百日咳等证属风痰阻络者。《妇人大全良方》卷六方之千缗汤（组成：炙半夏、炙皂角、炙甘草、生姜）适用于风痰壅盛喘急，日夜不得卧，人扶而坐者。《太平惠民合剂局方》辰砂化痰丸（组成：枯矾、朱砂、天南星、半夏、生姜）适用于风痰内壅，闭阻清窍，发为癫痫，症见风壅痰嗽、癫痫、头目不清、咽膈不利、烦闷者。《洁古家珍》水煮金花丸（组成：生南星、生半夏、天麻、雄黄、生姜汁）适用于风痰内壅为主诸证，症见咳嗽、四肢满闷、便溺秘涩、面青、躁怒、脉弦者。 疏风化痰方药宜质轻量小，也不可久煎，以免失却宣透疏散之功效。临床选择方药时，应充分考虑病、证、症的特点及其之间的相互关系，做到因病选药、因证配伍、因症用药，采取适当的煎煮方法，方能收到良好的疗效。 五.医案选录 郑某，男，36岁，1999年2月8日诊。咳嗽10余天。受凉后咳嗽、痰多、色白有泡沫，夜间加剧，喉痒，胸脘痞满，纳少，苔薄白，脉细滑。此乃风痰犯肺，肺失清肃之咳嗽。治拟祛风化痰，宣肺止咳。处方：荆芥穗、防风、杏仁、炙紫菀、款冬花、炙百部、前胡、陈皮、炙甘草各10g，茯苓l 5g，服7剂而愈。 笔者按：患者诸症为风痰犯肺，肺失清肃所致。乃用祛风化痰，宣肺止咳之法。荆芥、防风祛风解表，其中防风辛散外风，又息内风，且有止痉功效；杏仁、紫菀、款冬花、百部润肺下气，止咳平喘；前胡宣肺散风下气、陈皮理气健脾燥湿，二药共奏化痰之效；又加炙甘草补脾润肺，调和诸药。诸药合用，以解表散风，止咳化痰为主，又兼调和脾胃，使病邪得解，则诸症自除。 |
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