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小青龙汤人  一、药物组成 二、核心方证 三、关于小青龙汤的解释 心下水气的表现： 自觉：心下部闷胀，后背发冷如掌大（大概限于第6-10胸椎之间）、后背浇凉水、眼袋重、咳嗽前的咽痒、面色黧黑、黑眼圈、皮肤薄嫩处呈青灰色而惨淡无华… 他觉：心下抵抗较明显、振水音、心下悸动。大塚敬节经验，握拳用指背或中指第二关节，又或中指无名指指尖轻扣取验。仍不能清楚听到振水音时，则使病人憋一口气以鼓其心下部，然后呼气以驰之，而趁此用指尖轻叩上腹部，即能听到当初听不到的振水音。 清稀分泌物：唾多、流口水、水样鼻涕、水样痰液、婆娑的眼泪、清凉的胃液、稀薄的白带、耳道流稀脓、水泄、自汗。 水气上冲具体表现： (1)①水色：面部青色或黧黑，或下眼睑处呈青暗；②水斑：散见额、颊、鼻梁、唇周及下颌处类似“色素沉着”的黑斑；③水貌：指面部虚浮、眼睑微肿；④水苔：水滑苔，舌质正常，若阳虚则胖大淡嫩；⑤水脉：脉弦/紧。 (2)咳嗽、喘息、痰多呈白色泡沫样痰(落地成水)，或是咳吐冷痰、自觉痰凉，痰色似蛋清样半透明，且连续不断。 (3)冬季/夜间寒冷时则发作加重，天气暖和时病情缓解。 (4)其他：诸如气短、憋闷、窒息感，重者则咳逆倚息不得平卧，甚则咳喘时涕泪俱出，更甚者，可因水气上冲而突然昏厥。 本方证一般无汗出，但在“咳逆倚息不得卧”“胸痹”的情况下，可以见到汗出，另外张育清也有用本方加麻黄根10g治疗一“动则汗出浸衣”的案例。 麻黄、桂枝非为表证而设，本方证即使没有恶寒、发热的表现，一般情况下，只要具备核心方证、患者状态不虚，无麻黄禁忌症，就可以用本方。 四、体质 面色多青灰色，绝少面红光亮者。口不干渴，畏寒，分泌物清稀量多，多伴有尿量减少。 苔白水滑或浮腻，舌质多正常，脉紧/弦。心下部紧张、膨隆乃至浮肿，也可能伴有心下振水音，腹部软。 平素喜干食，不喜汤粥，不耐寒邪、易病喘咳，常诉背部发冷。 （干姜舌、青龙水、后背冷） 五、鉴别 关于咳喘的鉴别： 麻杏甘石汤：咳喘、哮鸣是共同点，但本方证一般有汗多、口渴、痰黏痰黄等肺热表现，而小青龙汤证一般汗不多、无口渴，痰液清稀量多。当然，小青龙汤证化热后，常常有两方合用的情况。 麻黄汤：咳嗽、喘鸣、发热恶寒等是共同点，但本方证常因毛孔不开而有肢体疼痛，小青龙汤证水饮明显。 麦门冬汤：咳喘是共同点。但本方证咽喉不利，多是因咽干反射性的引起剧烈干咳等肺胃阴虚表现，与小青龙汤证属于水饮是完全相反的表现。苓桂五味甘草汤：咳喘、小便不利，尿量减少的表现是共同点，但本方证有头重如戴面具伴热感，脉象沉、无水饮，小青龙汤证脉偏浮、水饮明显。 苓甘五味姜辛夏仁汤：咳喘痰鸣、浮肿、痰液清稀等为共同点，但本方证多脉沉，而小青龙汤证多脉浮。（娄绍昆认为，若小青龙汤证而脉象微细，伴有手足冷、胸满、浮肿者可以使用苓甘姜味辛夏仁汤；如果患者更加阳虚，神疲乏力、形寒肢冷、腹肌软弱者，应该苓甘五味姜辛夏仁汤加附子。） 射干麻黄汤：本方为痰气互结，排痰相对而言比较困难，而小青龙汤证痰液清稀量多，易排出。 关于背恶寒的鉴别： 附子汤：本方证背冷范围大、部位不定，且骨节疼痛、肢冷等阴证明显。 白虎加人参汤：背冷是共同点，但本方证口舌干燥、烦躁、津伤等阳证明显，没有水饮表现。 关于清稀分泌物的鉴别： 甘草干姜汤、人参汤：当小青龙汤证的表证不明显时，可以根据脉象鉴别。本方证脉多沉，而小青龙汤脉多浮。 肾着汤：寒冷感常在腰以下，一般没有咳喘，也没有脉浮。 吴茱萸汤：分泌物及心下痞/振水音是共同点，但本方证一般有剧烈的头痛、呕吐等表现。 苓桂术甘汤：充血、流泪等水气上冲是共同点，但本方属于虚证，颜面为贫血貌，并诉有强烈的眩目、动悸。 六、名家经验 七、疾病谱 1.充血和泪水多的眼疾：急慢性结膜炎、泪囊炎、红膜炎、泪道炎、其他炎症性眼病。 2.痰液多的胸肺疾病：慢性支气管炎、支气管哮喘、喘息性肺炎、百日咳、湿性胸膜炎、肋间神经痛、胸膜炎、花粉症、过敏性鼻炎、鼾病、鼻塞等。 3.脉浮弱的水肿病：肾炎、肾病、腹水、关节炎积水等。 4.以呃逆、干哕、唾液较多，遇寒冷而加重的消化系统疾病：慢性肠炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、发酵性消化不良、萎缩性胃炎、慢性肥厚性胃炎、肝硬化腹水、慢性细菌性痢疾、结核性腹膜炎。 5.其他：腹泻、自汗、闭经等。 八、常见的加减/合方 1.烦躁、口干，或者舌苔泛黄、鼻涕黄、痰黄等热象，加生石膏。 2.体力虚弱、肢冷脉沉、舌质胖大淡嫩等阴证，加附子。 3.体弱、心悸喘促，去麻黄，加茯苓、山萸肉。 4.支气管哮喘慢性期，见面色黄、肌肉松弛、浮肿者，合玉屏风散。 九、针灸治疗穴位 解释： 十、注意事项 1.剧烈的咳嗽可导致胸痛、季胁下部有抵抗压痛，容易误诊为胸胁苦满。 2.老年人尤其是女性，剧烈咳嗽增加腹压会出现尿失禁，一般情况下不必另加它药。 3.不可久服。取效后，多用苓甘五味姜辛汤或《外台》茯苓饮善后，可配合艾灸中府穴。 4.麻黄、细辛拔肾气，若出现肾虚痰泛（痰咸），可合金水六君煎。 5.麻黄能提神，为避免对睡眠造成影响，不要在睡前服用。 6.小儿服药可加白糖。 十一、疑案 陈玉铭医案： 十二、验案 ⑴ 2018.09.15傍晚 自身体验 几日前因食辛辣导致喉咙干痛，一直没有好转的迹象，昨晚突然一连打了七八个喷嚏，随后开始流清涕，且量很多，喉咙痛却开始有了好转。多次的擤鼻涕让我鼻子有些发疼，而不断地吐痰也让我跑酸了腿。因为没有明显的恶寒恶风，也不发热，自以为是甘草干姜汤证，因为没有干姜，就以30g生姜代之。又因为有咽喉不适，遂加10g桔梗。刚服下后便觉舒畅，然不到半小时症状又恢复如前。（说明只化饮是不够的） 吃完碗热汤粉后虽有汗出且清涕也短暂消失，但随着几个喷嚏的接连不断，消失的清涕再一次死灰复燃，而且还出现了咳嗽的新症状。根据“大量清鼻涕的感冒，把咳喘转用为喷嚏咳嗽”，结合自己平时就有水饮病，经常是齿痕舌，不怎么喝水，考虑小青龙汤。处方如下：麻黄10g 肉桂10g 赤芍10g 干姜10g 生甘草10g 细辛10g 半夏12g 五味子6g ，共一剂，水煎服。 为求速效，当晚连服两次，最后一次已是深夜十一二点，因为麻黄的副作用而入睡困难。次日早上刚醒便发现清涕已消失，随后也不再喷嚏，仅仅是咳了两声。但出现了明显的口苦口黏，食欲也不佳，似乎还遗留了因发汗过多而导致的轻度肌肉酸痛（这也可能是因为与昨天下午的突然的剧烈运动有关）。一直拖到中午，仍然没有好转，只得去找人蹭了一碗柴胡桂枝汤，刚一入口顿觉食欲袭来，口苦也减轻了不少，因担心对柴胡的过敏问题，故不敢多服，只喝了几口。渐渐地，身体恢复了健康。 ⑵ 2018.10.23中午 同学Z某 女 主诉：声音嘶哑4天，伴鼻流清涕严重。 刻诊：患者形体正常，面部因螨虫过敏而发红、毛孔稍显粗大，脸上残留暗红色痘印，其桌上堆满了擤鼻涕的卫生纸。因患者从事教师职业，说话较多，咽喉容易不利、声音容易沙哑，本次又因淋雨受凉而感冒使得原有的咽喉痛加重，稍恶风（较常人多穿一件衣服），鼻流清涕而多，不易汗出，察扁桃体发红、轻度肿大，淡红舌（舌边泛黄）、薄白苔，右脉浮细有力，心下按之不适（端坐腹诊）。 根据“鼻流大量清涕、心下按压不适”，又有“恶风、脉浮”等表证，舌象大体无矛盾之处，故考虑“小青龙汤”；因“咽痛、扁桃体红肿”考虑“桔梗汤”，处方如下：麻黄8g 肉桂10g 赤芍10g 细辛6g 干姜10g 五味子3g 法夏10g 生甘草6g 桔梗12g ，共2付。以水1000ml，大火15分钟，开盖开窗，换小火煮20分钟，分温三服。 据反馈，第一剂服后当晚仅觉有点发热，其味虽辛辣，但并无汗出，沙哑的声音已有缓解；第二剂麻黄、细辛增至10g，五味子增至6g，据反馈服后仍没有汗出，但清鼻涕已基本消失，也可以正常说话了。因嫌麻烦，自觉已无大碍，无奈停止治疗。 |
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