|
坐骨神经痛是身体后方的疼痛，它的发生并不只存在于单一个案，而是时常出现在许多人身上。虽然这些研究的变化性很大，但估计有高达43%的人们，在生活中都曾经历过坐骨神经痛。坐骨神经痛甚至比下背痛更严重、更能削弱人们的健康。 坐骨神经痛对于徒手的操作者来说，也是一个棘手的问题。有时候疼痛出现很多，有时候疼痛甚至因为徒手治疗而变得更严重。做为一个徒手操作者，应该如何选择适合的治疗手法呢？接下来将会说明第一种类型（中轴）和第二种类型（周边）的坐骨神经痛之相关评估手法和治疗手法。 坐骨神经痛常见的变异性，造就了有各种形容此疼痛的辞汇。意思是指任何由下背或是臀部传导至后腿部的疼痛。坐骨神经痛是一个症状而非诊断，并且有很多种类型的的原因，学会如何区分两种类型的疼痛能够让你在操作力上更有效率（也能让你了解需要转介绍其他专家的时机）。 神经痛是所有坐骨神经痛的共通点，有可能会传导的、突然地、尖锐的、刺痛的或是麻木的。（通常是因为其他神经的刺激，传导到坐骨神经的分布区域）。 评估坐骨神经痛 坐骨神经痛分为两种。
 坐骨神经痛的种类。除了以上列出的机转以外，感染、肿瘤和直接性创伤（不管受伤处是在神经根或是神经远端）也会造成神经受卡压和坐骨神经痛。 第一种类型是中轴型坐骨神经痛，与椎间孔狭窄（在脊椎之间，周边神经从脊髓出发的孔洞有关系）造成狭窄的原因有： 姿势——例如：怀孕后期在姿势上所产生的压力、骶椎不稳定或是脊椎滑脱（椎体与椎体之间的不稳定以及向前的位移，将会造成椎间孔狭窄） 椎间盘退化、膨出或突出至椎间孔 椎间盘狭窄（骨质沉积在椎间孔或是椎管）  坐骨神经的源头：体内最长最大的一条神经，当从腰椎出发的神经根受压迫（中轴坐骨神经痛）或是当远端的神经受到其他结构卡压就会产生疼痛（周边坐骨神经痛）。硬膜（水蓝色）、腰肌（绿色）、梨状肌（红色）是人体内容易卡压神经的构造。 这些机制包括了：两个相邻椎体之间（骨头对骨头的压迫），或是椎间盘与椎体之间（骨头对椎间盘）的神经根受压迫。有些研究报告指出神经可能与在椎间孔周边的辅助小肌肉，以及脊髓硬膜管产生沾黏，同样也会造成中轴型坐骨神经痛。在神经根产生感染、肿瘤、癌症或是创伤也会造成坐骨神经痛，这也是为什么当疼痛迟迟不退、个案反应迟钝或是变得更严重时，我们需要谨慎的转介给其他专业。 中枢型坐骨神经痛会出现以下几种症状： 疼痛出现在下背以及臀部或是大腿，通常不会出现在膝盖以下（除非同时合并有周边型神经的压迫）。 出现坐骨神经痛脊椎侧弯：为了减轻疼痛，患者会非自愿性的将中心移至患侧边，导致身体往非患侧边倾斜。 直腿测试结果呈现阳性（例如：疼痛）。 直腿测试 直腿测试又名拉赛格测试，是一个评估腰椎神经根卡压的方式，普遍且相当可靠。测试方法为，请你的个案坐在椅子的边缘，并且要求他将脚打直后抬离地面（意思是膝盖需为伸直状态）。如果个案在做动作时产生坐骨神经痛，那么测试结果应为阳性（表示很可能有神经根压迫）。若疼痛产生在对侧脚（支撑在地面的那只脚），可能代表着有严重的椎间盘突出，也表示需要转诊。 为什么有神经根压迫的患者在做直腿测试时加上脚踝背屈、拱背或是颈部屈曲会增加坐骨神经痛呢？因为以上这些动作都会使神经更加延展，也会使受到压迫的神经张力更高。拱背和颈部屈曲也会将椎管里的神经网上拉（往头部方向）。限制硬脑膜管的活动会熬成中枢型坐骨神经痛，因为硬脑膜管突出的部分围绕每条神经根和每个孔洞。  神经根可能在离开脊髓的部分，受到突出或是退化的椎间盘（绿色）或是硬脑膜（水蓝色）卡压，并且造成中枢型坐骨神经痛。 如果是这种情况的话，拱背测试是患者可以做的自主治疗，可以温和的牵拉硬脑膜沾黏的地方。应该指示患者不可以做过度的牵拉或是重复牵拉太多次，才能避免已经发炎的神经根状况更加恶化。 直腿测试也可以被动测试，或是躺着做测试。在测试中加入姿势的变异可以更精准你的评估结果。虽然拱背测试不能以躺姿进行，但他确实能更容易加入直腿测试的弓弦变化，可以确定除了中枢型卡压以外，是否也有周边型的压迫。 若测试的方法正确，直腿测试是一个敏感度极高的测试（91%的正确阳性结果），但是统计特异性却是低的（26%的正确因性测试）。换句话说，直腿测试在检测坐骨神经根是否受到压迫是相当可靠的（大约十分之九的阳性结果准确表示神经根受压迫），然而却无法确实的筛检出无压迫的患者（就如同其他临床所证实的，有四分之三的坐骨神经患者的测试结果是阴性）。结论是，直腿测试是一个相当适合筛检有神经根压迫的患者，但却非常不适合用来排除没有压迫的患者。 当然，你必须记住，除非你的专业允许，否则你不应该给予任何诊断或是对于直腿测试有其他各种解释。即使你是一位医生或是其他具有诊断许可的执业专家，跟病人解释阳性直腿测试代表有十分之九的几率神经压迫，仍是一个有压力且复杂的对话。对于多数的徒手治疗师来说，阳性的直腿测试代表应该转介患者给其他专业做更进一步的检查或是治疗。即使这样，了解以及正确使用直腿测试仍然对于适当策略化你的治疗有帮助。 中枢型坐骨神经痛的治疗 因为中枢型和周边型坐骨神经痛有不同的卡压点机转，所以它们的治疗方式也不同。造成中枢型坐骨神经痛的原因有很多，包含不稳定、骨头对骨头或整体的动作控制模式，直接对筋膜做治疗可能会非常棘手。虽然已经发表很多对于腰椎造成的中枢型坐骨神经痛有效的徒手治疗，还是需要一个有经验的操作者有技巧的区辨和正常的运用。 虽然深层的腰椎治疗，有时对于中枢型坐骨神经痛的患者很有效，然而若是没有正确的使用，深层且过分集中的治疗（例如：激痛点治疗、主动放松、深层按摩、结构治疗或是直接筋膜放松），可能会无意间去松掉因为腰部不稳定而产生的代偿肌群，导致情况更加严重。 因为这样，有很多运动于中枢型坐骨神经痛的实际技术，可能超出了像这样书面教学的范围，并且最好可以在能够亲自徒手操作的环境下学习，之后还要谨慎练习，加入经验者的监督和意见。 然而，即使没有专业的现场培训，还是有很多徒手治疗可以提供的好处。以下这些要点可以帮助你更有效的治疗且缩减风险：
即使有这么多的注意事项，千万不要失去信心。请记住，你的治疗可以戏剧性的改变、帮助中枢型坐骨神经痛患者。放松和镇静手法永远都有效，放松整体的紧绷和压力，对于无法缓和的坐骨神经痛可以说是天降甘霖。 评估周边型坐骨神经痛 不管直腿测试的测试结果如何，都需要再测试远端的坐骨神经是否受到压迫，借由更精确的选择治疗手法。中枢型坐骨神经痛经常会伴随着周边型坐骨神经痛。比起经常是因为骨头对骨头或是椎间盘对骨头而压迫的中枢型坐骨神经痛，周边型坐骨神经痛通常和软组织相关，直接性徒手治疗更容易产生效果。以下将会介绍三种评估手法：直腿测试的弓弦变化、梨状肌测试和坐骨神经滑动测试。 弓弦测试 弓弦测试是从直腿测试延伸出来的变化型。当患者在执行直腿测试的过程中阳性结果（疼痛）时，帮助坐着的患者将髋关节角度调整到坐骨神经症状最强烈的角度上。若稍微弯曲膝盖，会使坐骨神经和神经根的张力下降，因而这个姿势通常会减缓症状。轻轻的用手指或拇指在膝窝上施加压力，并且对周围软组织加上一点远端牵拉的话，则可以确定是否有周边的坐骨神经受影响（周边型坐骨神经痛）。因为坐骨神经穿过膝后，所以若是在此处加压或牵拉造成疼痛的话代表周边坐骨神经或是其髓鞘有受到压迫。 梨状肌测试 梨状肌是造成周边坐骨神经痛最常见的原因，大约占了所有非腰部引起的坐骨神经痛的百分之七十，这个测试可以帮忙确认，最可能造成周边坐骨神经痛的原因。  梨状肌测试。请患者试着将大腿屈曲靠近身体（内收），若是产生或增加坐骨神经痛症状时，代表症状可能和梨状肌或是旋转肌有相关。这个测试也可以被动测试或是躺着做测试。 首先，先请个案坐或是躺，并且将患侧膝盖往胸部靠近，此时髋关节弯曲，在这个姿势下，确实地使膝盖越过身体的中线（屈曲加上内收）后，若有增加坐骨神经痛的话，这表明可能有梨状肌或腿后肌压迫坐骨神经。 评估坐骨神经的滑动 神经不是电缆线。虽然两者都一样都是传导电脉冲，神经确实更胜电缆。因为神经是活的且有感知，所以对于受到卡压、受限和勒紧或是拉扯都很敏感。因此当它受到压迫或是刺激，下背、臀部和下肢就产生疼痛。  虽然神经比导线复杂的多，但是神经的结缔组织层，可类比于电缆周围的分层包裹。 如同先前提过的，不管是中轴（通常在神经根）或是周边（远端神经在臀部或下肢受压迫）影响，都会造成坐骨神经痛。在开始进入评估和寻找个案身上的周围压迫之前，先让我们了解一下神经卡压。 了解神经卡压 回顾一般关于神经的一些重要特征，特别是坐骨神经，有助于理解坐骨神经卡压。组成坐骨神经的神经元是体内最长的神经元——起源于脊髓且延伸至髋关节、腿和脚。像所有周边神经一样，这些神经元被结缔缠绕和捆扎在不同的层内，最外层是神经外膜，神经外膜是围绕在中枢神经系统周围的蛛网膜和硬膜的延伸。神经的结缔组织功能如下：
卡压（压迫或是张力）对神经的损害有这三种：1.引起神经的内部发炎，2.减少其血流量，3.降低其滑动和伸展的能力。 其中第三个点，弹性与滑动的能力，与我们的徒手治疗特别相关。在一个成年人身上，正常的髋、膝和踝动作中，坐骨神经内的长神经元，可以额外延展3.5至5英寸。这导致在神经外膜和周围的间隔、肌鞘和周围支撑筋膜之间产生显著的滑动运动。 在这些周围结缔组织内的神经滑动，可以与肌腱在其周围粘液囊内的运动相比较。如同其他筋膜和结缔组织一样，神经周围的神经束鞘本身可能和周边结构产生沾黏（失去分化性），它也可能因为受伤而变得硬化和增厚（失去弹性）。  一个周边神经的结缔组织包括包围的轴突束（深米色）及其神经束（绿色）的内神经束膜（驼色），还有提供神经内血液供应的外膜（红色和蓝色）。 由于该神经束鞘包含供应神经的血管，所以神经外膜的沾黏或硬化，会影响神经的循环，使发炎更严重。 对神经鞘的卡压也可能直接引起疼痛；神经鞘被较小的感觉神经丝（神经鞘神经）高度分布，这被认为是造成许多神经性疼痛（与神经组织本身功能障碍有关的疼痛）之原因。 对于徒手治疗师而言最重要的是要记住我们无法靠摩擦组织神经发炎，这是对于坐骨神经痛（或是其他神经痛）有效治疗的关键点。坐骨神经痛通常是因为压迫所造成的，因此增加更多压力并没有帮助。考虑到这一点，最好避免徒手对神经卡压施加压力；相反地，我们的目标是增加神经滑动：减压神经通道，并分离神经鞘与其相邻结构以恢复正常运动、自由度和弹性滑动。 坐骨神经滑动测试 以下列出的卡压点都与周边型坐骨神经痛有关系： 穿过梨状肌或是上下、周围的位置或是其他髋关节外转肌群（如同以下叙述）。 臀大肌与股方肌中间。 大腿后侧的股二头肌和内收大肌之间的肌肉内隔膜。 这些卡压点都可以利用坐骨神经滑动来检查。执行这个测试时，首先请个案躺着，并且将患侧的大腿和膝盖都弯曲，请他主动将已抬起的膝盖伸直，从膝盖九十度到完全伸直仅仅只延长坐骨神经1.5~2.5英寸，加上脚踝背屈基本上可以再增加坐骨神经症状，则髋关节或腿中的神经卡压可能是坐骨神经痛的原因。   下肢运动可以延展坐骨神经多达5英寸，坐骨神经滑动测试可以帮助找到神经卡压的部位。如果膝伸直和踝背屈会增加症状，则卡压部位通常在髋关节或腿中或在其沿着神经途径的近处。 请个案比较患侧腿和健侧腿做相同测试的感觉，并指出任何疼痛增加的部位，便可以更详细地了解该从哪里开始做治疗。神经疼痛通常会转向远端，所以这个测试引起的疼痛通常都是压迫处所引起的，所以可以从此处附近开始做治疗，之后再重新测验，并且追踪任何变化。 这里有两个变化型坐骨神经滑动测试：
利用坐骨神经滑动测试，来选择接下来要处理的部位，肌筋膜技术（例如以下描述），以及牵拉下肢的旋转肌群、臀肌或后腿肌，这通常对于放松神经鞘沾粘和肌筋膜受限特别有效。 坐骨神经滑动测试也可以作为给个案的回家运动。应该要求个案不要一回合重复太多次，或者每天重复一回合以上的动作，以免持续刺激已发炎的坐骨神经。 其他造成周边型坐骨神经痛的原因 除了上面列出的软组织卡压之外，以下问题也可能导致周边型坐骨疼痛： 久坐。无论是钱包或是桶型座椅直接给坐骨神经的压力，或因为髋部屈曲肌挛缩、骨盆向后旋转所导致的姿位性扭伤。 开车会因踩油门而造成腿部僵硬，坐姿也会（开车是造成椎间盘疾病的高危险因子）。 梨状肌、旋转肌和腿后肌过度肥大（过度发育和变大），特别是当他们合并了重复性动作时（或是长时间运动）。 有关于怀孕和产后所形成的结构性或软组织变化。 坐骨神经的直接性伤害、肿瘤、感染、瘢痕或是邻近的软组织增厚。 以上提到的原因有些各有建议的解决办法，通常是从人体工学下去改变活动有关。有好几篇报告指出规律的拉伸（特别是瑜伽中的鸽子式和单腿鸽王式）和平衡肌群的力量（训练外展肌群，放松过度高张的旋转肌和内收肌群），可以舒缓周边型坐骨神经痛。 因为周边型坐骨神经卡压通常是软组织造成的，徒手筋膜技术对于这些软组织的卡压很有效。以下将会叙述利用坐骨神经滑动测试检验，且适用于周边型坐骨神经卡压的徒手技术。 周边型坐骨神经痛的治疗 首先简要的回顾一些重点：因为中轴型坐骨神经痛与脊柱的不稳定性有关（会因为过度较深层徒手治疗而恶化），对这种类型的坐骨神经痛，最安全的方法是缓解伴随慢性疼痛的全身保护性张力，而不是对腰部神经根进行深层的集中治疗。持续性的中枢型坐骨神经症状可以转介给其他复健专家，例如物理治疗师、脊椎医师或骨科医生。 与中轴型坐骨神经痛的治疗方法相比，周边型坐骨神经痛的治疗方式是不同的。周边型坐骨神经痛的特征是会因为坐姿、上楼梯、爬坡，而妇女可能因为性交产生直接压迫，或是股骨头的外旋动作产生阻力而增加疼痛。虽然周边型坐骨神经痛的疼痛程度和中枢型相当，但却更加适合在软组织上做治疗，因为造成周边型坐骨神经痛的原因，通常是软组织卡压到坐骨神经，而不像中枢型坐骨神经，通常是由骨头或是椎间盘的卡压。 我们的治疗目的就是要透过放松任何卡压或过紧的筋膜压迫，进而诱发正常的神经滑动。 |
|
|
