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辨证： 发烧-表，谵语-存疑，舌薄黄苔-存疑，不口渴-存疑，咳嗽-存疑，脉浮弱-表，心率120次/分；无食欲-里，腹部膨满，大便一天两次，稀便，不臭-里，小便4-5次/天-表，白天安静不说话，没有诉说任何病痛，无任何要求-表，怕冷不愿使用冰袋-表。 1.辨阴阳：脉浮弱，好像是阳，但是如果脉很弱也可能是阴（在问诊幼儿过程中诊脉分阴阳不容易因为脉细）。接着再看，脸色不红，白天安静不说话，没有诉说任何病痛，没有食欲，身体对疾病呈现消极的反应，不是积极的反应，如果发烧厉害身体能量足，可能会脸红、口渴、胃口好、声音洪亮，这些身体积极性的反应都没有。 2.病位：发烧怕冷病位在表，无食欲腹胀满、大便稀-病位在里。 3.抓大局：发烧脉浮弱好像是阳脉，但是病人安静没有食欲，大便稀，脸色不红，不口渴呈消极反应，总体来看是阴证；病位在表，表阴证，同时大便稀，相当于下利。腹部膨满，大便稀不臭，里虚寒，太阴病。少阴表阴合病，体表的能量不足，里虚寒，肠胃不能收摄肠道中的水分，所以大便稀。薄黄苔，舌苔不容易反应身体的寒热，寒性病人肠胃淤而生热可能苔黄。如果舌体红，代表身体不寒，舌淡说明身体大方向不热。谵语也不一定说明人体有热，单一证不可断，谵语说明头部津液不足，大脑反调津液。 4.开方：因为里虚寒，没有胃口，大便稀有水湿不能气化，表也能量不足，生附子补能量、干姜温里恢复肠胃运化功能；体表能量不足，炙甘草粘腻不用，那麻黄也就不用，就用葱白，葱白可以解表。干姜附子温里补能量，葱白辛温解表，这就是白通汤。少阴证，下利，白通汤主之。 这个病人就是热在皮肤寒在骨髓，外热里寒，所以要温里补能量。 大冢敬节：【于是这一天投予了小柴胡汤治疗，观察变化。 二十七日又往诊，所见与二十五日相同。这次改投了麻黄汤。 三十日往诊，刚进入病室的一瞬间，我心里说，事情严重了。 患者身体略下伏，手置于胸前，呈因心脏衰竭死亡患者的体位。面色浮肿、苍白，犹如死人一般。 脉浮大弱，时有结滞。家长诉早上出现好像失禁似的水样便泻下。体温为39.6℃，但全身没有一点热感。 该患者从开始就应该给予附子剂来温煦。小柴胡汤凉之，更予麻黄汤攻之，以至发展到现在的状态。 我嘱患者家长立即撤下冰枕和冰袋。该患者即如前述，为汉方医学所谓之“阴证”，体温虽然高，但不是“热”，而是“寒”。这时患者的母亲说，患儿从一开始就非常怕冷，紧裹着被子一点也不让掀开，坐在便器上也是如此。不情愿使用冰枕和冰袋，因为体温过高，家长才勉强放置的。初诊问是否恶寒时，如果能告知这些就好了，但已经晚了。不论如何，急服真武汤（附子一次量0.4克），间隔约一个小时再服，观察一段时间后，患者面色好转，也有些精神了。 于是继续给予真武汤，每天往诊，直至十二月四日。这期间附子每日为1.6克，对于一个六岁的女童，这已经是很大的用量了。十二月三日的早上，体温降至36.8℃。自发病以来的十九天里，体温从未到过39.0℃以下，突然恢复到了正常水平，感觉有些不安，但患者却很有精神。可是到了傍晚，又出现恶寒，体温上升至40.2℃，持续了三四个小时，经强力发汗后体温转为正常。这是发病以来第一次发汗。上午体温正常，傍晚时伴随恶寒，体温上升至40.0℃左右，这种状态持续到十二月二十九日。但是高体温的时间在渐渐缩短，恶寒在减轻。十二月三十日，傍晚时体温也未突破37.0℃。其后，持续服用真武汤至翌年的一月二日，便痊愈了。前后共服用附子70克，对于六岁患儿用如此大量的附子，这是第一次。 该患者最初即恶寒甚，虽然体温上升，但有舌湿滑，脉弱，面色苍白，静卧，无所诉求等证候，据《伤寒论》“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”所示，是很明显的少阴病。即便是这样，还是被体温计的数字所迷惑，着眼于患者的发热而使用小柴胡汤和麻黄汤，实属误治。我想，如果一开始即用真武汤治疗，应该可以更快地治愈。】 如果在临证做到高的疗效呢？ 1. 在临证中病人的证不容易完整的准确的取到，取证是治病第一要素，高水平的医生观察能力非常强，能够认真的观察、感知病人的情况，准确的取证。如果真的遇到上述这样的病人，我也可能会弄错，这个就需要平时的学习用功以熟练掌握理法，诊病时望闻问切，腹诊，务必取证完整。 2. 在取证后，如何在纷繁复杂的症状中找到关键的证，知道身体意欲何为，抓住大局，这是医生的核心能力。如果抓住了大局，病人自然会向好的方向改善。如果病人是阴证，脉弱细微，里有淤堵如肠痈瘀血，用薏苡仁、败酱草、川芎、当归就可以了，可以不加大黄，同时用附子干姜补能量，这样病人的脉渐渐就充实了，津血充足了。如果阴证病人肠实肠痈瘀血，大便臭肠道局部有湿热，用了几克大黄，同时补能量，也是正确的。如果病人肠道没有局部的热，虽然有肠痈瘀血，阴证，就不能加大黄。如果阴证加了大黄，结果每天大便五六次甚至十来次，持续几周的时间，这样就会导致病人的气血不能改善甚至变差，为逆，病必不愈。临证中也有气滞、肠道淤堵但是阴证的病人，补能量同时攻下去气滞肠痈等淤堵，几剂而愈。 3. 用药精准，比如风湿病人表实不解津液不虚有水饮，只用桂枝把能量调到体表，白术茯苓泽泻利水饮，病人会有改善，但是时间长不容易彻底治愈。如果加了麻黄，麻黄疏通孔窍打开身体表面的毛孔，桂枝把能量调到体表，让水湿在体表气化，病人马上就会有好的改善。有一位师兄颈椎疼痛，脉浮有力，葛根汤加减，一碗药下去反馈说脖子不痛了。但是如果病人自汗出津液大虚，还用麻黄桂枝，病人就会虚脱，会害死人。 4. 剂量问题，一般情况病轻药用量轻，病重用药也重。外感疾病，桂枝汤、麻黄汤、大小青龙汤、桂枝芍药知母汤，如果病急病重，用原剂量时一般一次服药，两次服药病就好了，张仲景说中病即止，这一剂药中剩下的药就不能喝了，如果怕浪费继续喝反而会造成新的问题，比如大汗不止、脉结代甚至死亡。原剂量不代表大剂量，是中病即止。 |
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