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孙洪彪（白术）选自《华夏中医拾珍》 方是有相对固定的组成，有比较明确的适应证，也就是所谓的方证相应，有一方对应一证的特点；而法是对方剂所针对病机的一种总结概括，之后在此基础上，按具体病例中出现的个体性差异对方进行重新的组合、变化，这种变化虽不脱离原方组方的宗旨和法度，但其用药、组方比例却因为适应疾病的变化而出现了很大的变动，有一法变化多方的特色。 法源于汤越婢汤出自《金匮》：风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。（越婢汤方：麻黄六两 石膏半斤 生姜三两 大枣十五枚 甘草二两。右五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风者加附子一枚，炮。风水加术四两。）此方的关键见证为：水气病，郁闭在表，内有气分郁热。叶氏把此方的主治‘一身悉肿’，和在越婢加半夏汤治肺胀的启发下。将其扩展为治疗饮邪闭阻于肺的证侯：冬温咳嗽，忽值爆冷，外寒内热，引动宿痰伏饮，夜卧气冲欲坐，喉咽气息有声。宜暖护安居，从痰饮门越婢法。麻黄、甘草、石膏、生姜、大枣----《叶天士医案存真.卷一》。此案的关键点：痰饮、郁闭在肺、内有气分郁热。水、饮、痰皆为阴邪，属于一类；表为人身之阳，肺为身内阳脏。正如高继平师言：皆阳位之阴实证；气分郁热同。症虽变，机理不变，理同，故治同。所谓治同，也是言其大概，据具体病例不同，用药、药量、用法等还当微调应证为佳。 《伤寒论》中越婢汤的变化：恶风者加附子；更加白术治疗‘肉极热，则身体津脱，腠理开，汗大泄，历节风，下焦脚弱。’；去生姜、大枣，加杏仁成麻杏甘石汤治水、饮不显著，郁热在肺较重的‘汗出而喘’之证；还有类方如大青龙汤、小青龙加石膏汤都有相类似病机，因具体见证变化而方药亦变。 从现有叶氏言越婢法的医案来看，对越婢汤变化的用药情况是：水化为饮为痰的时候加茯苓、薏米、半夏等；汗大泄用桂枝易麻黄；湿浊盛有时去甘草；饮因寒凝合小青龙法用干姜、五味；肺气郁闭仿麻杏石甘汤法加杏仁等等变化。唯一不变者，正如文子同道也提到的：越婢法中唯一不可替代的就是石膏一味。而石膏一味，正是叶氏独具慧眼之处。水饮之邪为阴，若以温药和之，在伴有气分郁热的复杂病证中，温药足以助热。若针对郁热过用苦寒，又会导致水饮凝聚不化的弊端。仲景立法在前，叶氏广其用在后，用辛寒的石膏，即能解决郁热的问题，又有助于宣散水饮。这样就非常巧妙的解决了在此类病证中，用药备受羁绊的难题。 综上所述，于水、饮郁闭在阳位（或在表，或在肺）并出现气分化热证侯的时候，叶氏每加石膏清透，并被称为越婢法。即便在虚证中见水、饮郁闭阳位，气分成热的证侯时也权宜取用。 附录： 一、相关叶氏医案： 1、程 脉沉，喘咳浮肿，鼻窍黑，唇舌赤，渴饮则胀急，大便解而不爽。此秋风燥化，上伤肺气，气壅不降。水谷汤饮之湿，痹阻经隧，最多坐不得卧之虑。法宜开通太阳之里，用仲景越婢、小青龙合方。若畏产后久虚，以补温暖，斯客气散漫，三焦皆累，闭塞告危矣。（燥伤肺气水气痹阻）桂枝木 杏仁 生白芍 石膏 茯苓 炙草 干姜 五味 2、某 形盛面亮，脉沉弦，此属痰饮内聚，暮夜属阴，喘不得卧。仲景谓：饮家而咳，当治其饮，不当治咳。今胸满腹胀，小水不利，当开太阳以导饮逆。小青龙去麻辛合越婢。桂枝 半夏 干姜 五味 杏仁 石膏 茯苓 白芍 3、 方（氏） 冷暖失和。饮泛气逆。为浮肿喘咳。腹胀。卧则冲呛。议用越婢方。石膏 杏仁 桂枝 炒半夏 茯苓 炙草 4、 沈（妪） 冬温，阳不潜伏，伏饮上泛。仲景云：脉沉属饮，面色鲜明为饮。饮家咳甚，当治其饮，不当治咳。缘高年下焦根蒂已虚，因温暖气泄，不主收藏，饮邪上扰乘肺，肺气不降，一身之气交阻，熏灼不休，络血上沸。《经》云：不得卧，卧则喘甚痹塞，乃肺气之逆乱也。若以见病图病，昧于色诊候气，必致由咳变幻，腹肿胀满，渐不可挽，明眼医者，勿得忽为泛泛可也。兹就管见，略述大意。议开太阳，以使饮浊下趋，仍无碍于冬温，从仲景小青龙、越婢合法。 杏仁 茯苓 苡仁 炒半夏 桂枝木 石膏白芍 炙草 5、 汪 脉弦坚。动怒气冲。喘急不得卧息。此肝升太过。肺降失职。两足逆冷。入暮为剧。议用仲景越婢法。（肝升饮邪上逆）又 按之左胁冲气便喘。背上一线寒冷。直贯两足。明是肝逆挟支饮所致。议用金匮旋复花汤法。旋复花 青葱管新绛 炒半夏 6、 丁(五十一岁) 面色亮，脉弦，此属痰饮。饮伏下焦肾络，中年冷暖不和，烦劳伤气，着枕必气逆，饮泛喘促，脘闷咽阻，治之可效，而不除根。越婢法麻黄石膏，恐不可以治此，症或有误丁，五十一岁。感受外邪，喘促，脘闷咽阻，卧则气逆，面色光亮，脉弦。面色亮，脉弦，此属痰饮。中年烦劳正气已伤，又不注意防护，感受外邪引动伏饮发病。可以通过治疗缓解症状，但不能根除。方药：越婢法张小林：麻黄石膏这类药恐怕不适合治疗这种有虚损的病证，或许是病案记录上有错误或遗漏。 7、潘(二十八岁) 咳嗽在先肺病，近日凉风外受，气闭声音不出，视舌边绛赤有黄胎，寒已变为热。越婢法加米仁、茯苓。 潘，二十八岁。先患咳嗽，后又外感风凉，声哑，舌边绛赤有黄苔。咳嗽为肺病，更加感寒郁闭气机声音不出，舌红苔黄是寒已化热。方药：越婢法加米仁、茯苓。（越婢汤：麻黄、甘草、石膏、生姜、大枣） 8、温邪上受，肺气痹塞，周身皮肤大痛，汗大泄，坐不得卧，渴欲饮水，干呕不已。从前温邪皆从热化，议以营卫邪郁例，用仲景越婢汤法。杏仁、桂枝木、茯苓、炒半夏、生石膏。《眉寿堂方案选存.冬温》 9、夏(山塘，七十五岁) 初冬温热气入，引动宿饮，始而状如伤风，稀痰数日，痰浓喉干，少阴中五液变痰，乏津上承，皆下虚易受冷热，致阴上泛。老人频年咳嗽，古人操持脾肾要领，大忌发散泄肺，暂用越婢法。 凡内有宿病，每因新感六气，病邪牵动而发。盖藏匿夙病之处，气血必虚弱，故新邪必注空隙为患。 夏，七十五岁，山塘。有痰喘宿疾，初冬又作，开始的时候症如伤风，咳吐稀痰数日，后转浓痰，伴咽喉干燥。初冬温热之气未尽，感受外邪引动宿饮发病，久病少阴肾经气化功能不足，五液变为痰饮，正常津液反而不能上承导致喉干。总之是下焦虚弱易受外感，内外合邪，阴浊上泛。老年慢性咳嗽，古人都是以调补脾肾为主，忌讳发散泄肺，所以暂时短时间内用越婢法。张筱林：有宿疾的人，常常因为新感六淫邪气引发旧恙，大概是由于藏匿宿疾病邪的地方，气血一定虚弱，所以新感的外邪更容易侵犯空虚之处发病。 二、《伤寒论》中的两首类方做一对比：越婢汤： 麻黄、甘草、石膏、生姜、大枣。麻杏甘石汤：麻黄、甘草、石膏、杏仁大青龙汤： 麻黄、甘草、石膏、杏仁、生姜、大枣、桂枝越婢汤，用生姜散水气，大枣护中；麻杏甘石汤，加杏仁治喘；大青龙汤更加桂枝温经开表。 原文：发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（063）麻黄杏仁甘草石膏汤方麻黄四两（去节） 杏仁五十个（去皮尖） 甘草二两（炙） 石膏半斤（碎，绵裹）上四味，以水七升，煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。 太阳中风，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。（038）大青龙汤方麻黄六两（去节） 桂枝二两（去皮） 甘草二两（炙） 杏仁四十枚（去皮尖） 生姜三两（切） 大枣十枚（擘） 石膏如鸡子大（碎）上七味，以水九升，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。取微似汗。汗出多者，温粉扑之、一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳遂虚，恶风烦躁不得眠也。伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。（039） 三、《金匮》越婢汤相关原文：在《金匮》中还有两首加味方。《中风历节病脉证并治第五》：《千金方》越婢加术汤治肉极热，则身体津脱，腠理开，汗大泄，历节风，下焦脚弱。（麻黄六两 石膏半斤生姜三两 甘草二两 白术四两 大枣十五枚。右六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风加附子一枚炮。）《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》：咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。（麻黄六两 石膏半斤生姜三两 大枣十五枚 甘草二两 半夏半升。右六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。）《千金方》中有越婢加术附汤，主治基本同此条文，从‘汗大泄’看加附子似乎更合理，主治‘历节风，下焦脚弱’，还是水液病变，但病位偏重在下。而加术汤有人认为还是越婢汤后的‘风水加术四两’，加入的目的是在原方基础上‘多冷痰’（胡洽语），换言之，原方证有向防已黄芪汤方证方向发展的趋势，但基础病机尚未发生显著的改变。越婢加半夏汤主治，也还是水液病变，不过明显病位偏重在上，水之上源—肺经出现了问题，加半夏使其降。当然这里还有小青龙加石膏汤证的变化，与之又有侧重在表在里的不同。 |
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