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我的中医人生(1) 今日立春，预示着新的一年的开始，“立，始更也，春气始而建立也”。 内经云“春三月，此为发陈，大地俱生，万物以荣，夜卧早起，广步于庭，被发缓行，以使志生，生而勿杀，予而勿夺，赏而勿罚，此春气之应，养生之道也。”春天是生发的季节，对于人体而言，应生发肝胆之气，以应春生、春升的自然规律。肝应木，使情志调畅，气机调达而无壅。尤其是女子，为多气多火之体，易致木壅土遏，木郁化火，尤应和缓无急 又有《声声慢》中“乍暖还寒时候，最难将息”，难息的不止离愁，更有春寒料峭的不适，养生应注意防寒保暖，勿剧烈活动，宜舒缓不耗气伤阳。“一年之计在于春”，养春好，一年好。 我的中医人生(2) 今年是我参加工作第一年，大年初四，有个病人打电话过来给我拜年，心里既意外又感动。记得那是去年九月份管过的一个病人，他是骨肉瘤肺转移晚期，右上肢肿胀疼痛难忍，这个阿公已经七十高龄了，为革命奋斗了一辈子，退休后还积极投身文化宣传事业，还得忍受疾病折磨，想想真是可怜又可敬的。其在外院扫CT提示“右肩胛部占位”，在外院行占位活检术后术口溃烂难愈，当时来我院兰老师带我每天给他清洁换药，术口就慢慢收了，阿公很是感激。现在想想当时自己也没做什么，只是坚持每天帮阿公清洗腐烂红肿的伤口，耐心规劝阿公注意事项等。过了那么久他还记得，着实让我感动。作为一个刚毕业的中医，方向还未明确，工作还未上手的时候，病人的认可与鼓励是我行医路上越走越远的动力。“大医精诚”，虽难成大医，虽难掌精术，但可修诚心。笃信“医者，恒爱人之，人恒爱之”。就这么不忘初心吧。 我的中医人生(3) 今天在公众号看到林师发的“太阳病条纲”的学习，了解到太阳皆有表证，了解了太阳病的本证、变证、类证等。其中读到郝老的用麻黄连翘赤小豆方治荨麻疹的例子时，觉得颇为有趣。《伤寒论》262条“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。”乍看这条文，貌似跟荨麻疹没有半毛钱关系啊。再查资料，感受外邪，汗出不彻，热不得越，郁热在里。足太阳膀胱经主表，一受凉膀胱经气化不利，里面的热不断往外蒸，外头的寒拼命往里收。寒热搏结于皮肤致瘙痒。故用麻黄、杏仁解肌开腠解表寒，连翘、桑白皮、赤小豆清郁热，郁祛寒除故瘙痒消尔。 我的中医人生(4) 今日跟诊，发现林师诊病多用了一个诊疗技术—腹诊。以前对于腹诊也有所耳闻，但不予重视。今门诊来一不寐的中年女性患者，头痛，舌麻，手麻，体疼，乍看真是症状复杂，无从下手。刻诊，林师让我感受其剑突下脐上位置(即中医所说“心下”)按而腹硬，皮下悸动逆乱。我当时以为是病人身体瘦削，腹主动脉搏动明显了点。回到座位上我自己偷偷按了自己的心下，并无硬结，并无跳动，即使深按也感受不到。反观病人心下跳动如此剧烈，隔着皮肤都能感受到那股逆乱之气。我惊觉:这个病人的心下跳动是病理的啊。原来腹诊也可辨乾坤！我请教林师:怎么学习腹诊呢？林师答:首先从病人一进来就总体观察，视诊其大致精神、状态、面色、行为等，先辨阴证阳证。再视诊其腹部有无特殊隆起、跳动、瘀斑等异常。听病人腹中是否发出沥沥水声等。重要的是触诊全腹，寻及有无硬结、逆乱之气、特殊跳动等。不同的部位反应的病因不一样。像今天这个心下跳动的病人，可考《伤寒论》372条“下利腹满者，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。”病人原有下利，经治后下利好转，仍有体疼肢麻，腹痛心下跳，可用桂枝汤方来降逆平冲，又可加葛根汤来缓急止痛。看，简单的腹诊并不比舌脉诊差啊。 我的中医人生(5) 陈小芳 2017-02-07 疾病症状千百度，欲治其病得抓首要处。跟管的一个“慢性心衰急性发作”的阿婆，入院时气促，肢冷，汗出，肢肿，胸闷，乏力，西医经检验、心电图等很容易知道其诊断，并予利尿、强心、扩管、镇静等处理。今天上级医生查房问我们中医怎么考虑。当时有点儿懵圈，症状这么复杂，病机也不好辨别。发作的兼症这么多，这么急，一般情况大家都会直接上抢救措施，鲜少有人思考中医怎么回事。当时最明显的症状是气喘，气难续接，我们诊为“喘证”，其余症状视为兼症。证型也不好琢磨，肢冷，汗出，肢肿，胸闷，乏力等干扰项太多，单一用一证型来概括，真是难以下手。上级医生说，这就是“喘证”，抓主要矛盾，主要表现。什么原因致喘啊？噢，这个病人年老体虚，长期肾不纳气，心悸胸闷当属“心肾阳虚”，肢冷，汗出已偏向“喘脱”的征兆。心阳不振，心无所养故心悸胸闷，肾不固摄故肢肿乏力。确实，经提点，找到主症即好下手，不用拘泥于西医的面面俱到，中医就是求其本的东西。 我的中医人生(6) 陈小芳 2017-02-08 中医以为疾病即阴阳失调，治病则用药针石之偏来调整人体疾病之偏。偏性越大，毒性也就越大。《周礼·天官冢宰》有“医师掌医之政变，聚毒药以供医事。”药物、食物都有它的性味，即四气五味，四气指寒、热、温、凉，五味即酸、辛、甘、苦、咸。五谷杂粮都有性味，只是相对平和，可用做常用食物。药物如植物的根茎叶花，动物的骨骼内脏及矿物等，皆取其偏，以偏纠偏，以毒攻毒。此今日学习中药之体会。 我的中医人生(7) 陈小芳 2017-02-09 以前人们形容一个人喜欢打听别人隐私就说:你这个人怎么这么八卦。今天听了姚副的“三阴三阳与八卦”的讲座，我倒觉得“八卦”是个褒义词了。《周易·系辞传上》:古者包栖氏于王天下也。仰则观象于天，俯则观法于地，观鸟兽之文与地之宜，近取诸身，远取诸物，于是始作八卦，以通神明之德，以类万物之情。的确，八卦不止可知人隐私，更可知人事天命，可知病之所起所归。以前觉得，八卦是玄而又玄的东西，修了一个学期的《易学基础》自己也是不甚了解。八卦原来就是以自然来类万物，每卦有卦辞，对应之则可知所欲知。附八卦基本卦象记忆口诀:乾三连，坤六断，震仰盂，艮覆碗，离中虚，坎中实，兑上缺，巽下断。 我的中医人生(8) 陈小芳 2017-02-10 今晚听林师讲课，再次提到桂枝、茯苓二味的降逆作用。第一次听还是数日前跟诊，林师提到日本学习伤寒论是“以经解经”，提到桂枝、茯苓主用降逆，而解表啊利水啊等是兼症。这思路很新奇啊！考《伤寒论》67条 伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。本文指伤寒误治后出现心下满、胸中堵、头欲眩的表现，若还发汗解表则动经，此用桂枝并非解表，茯苓并非利水，此二味此处用为降逆平冲，引气归经，且其用量宜大，原文用到桂枝三两(约合45克)，茯苓四两(约合60克)。日本医学对此种认识颇有见地，看来不管黑猫白猫抓到老鼠的就是好猫。 我的中医人生(9) 陈小芳 2017年02月11日 元宵，是个开心的节日。望着一轮明月，有点想家。月有阴晴圆缺，但与家人团聚的时刻远比不上月圆的机会多。一直求学在外，心里俯仰无愧于天地，但最亏欠的就是父母。每逢佳节，都怀念有家人在的小房子里的温暖灯光。还好上帝是公平的，可以和多年好友一起，一起庆祝新年伊始，一起看轻喜剧笑到泪飚……其实幸福就是海子说的“喂马、劈柴”的小事，有家人，有好友，虽然当中可能也会有摩擦，也会有阴天，但包容的阳光总能温暖心间，感谢！ 我的中医人生(10) 陈小芳 2017年02月12日 一患儿，男，1岁4个月，反复咳嗽一月余。咳即欲呕，咳声续断，夜间为甚。纳差，小便黄，大便少。舌淡红苔薄白，脉细。去多家诊所及医院输液及口服抗生素效果不佳。李老师辨为“咳嗽 气虚寒邪恋肺”，即白话说的“寒咳”，缘咳嗽迁延日久，反复用寒凉攻伐之抗生素，损伤肺气，邪入难去。处方予小青龙汤合玉屏风风散加荆芥驱风解表，紫苑、冬花、百部止咳平喘。其中老师讲到方中用麻黄，此处不止取解表之意，更取其利水之意。肺为华盖，主宣发肃降，通调水道，患儿风寒入里，饮停上焦，咳而欲呕，予麻黄引药入经，从表散寒饮，使水道得通，肺与大肠相表里，寒饮得去，大肠得水液滋润大便则调。此可借鉴。 我的中医人生(11) 陈小芳 2017年02月13日 眼睛看到的不一定是真实的，今日看到一久咳患儿舌质是红的，却一派寒象。我想红舌不是热象么，咋跟症状对不上？林师说，说到红舌，一般都会想到红为热象，主热症，宜清热。但还有一种情况就是内有寒饮，郁阻气机，津液不上承所致的假热，可以说是真寒假热。那么反过来，病人舌质淡，却口干、口渴喜饮，能说是寒证么，内热过盛，阳气闭不外达也可出现寒舌的假象。《伤寒论》11条:病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也。身大寒反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。说的也是这个道理。 我的中医人生(12) 陈小芳 2017年2月14日 今天学习了补火生土，大家都知道脾主运化，胃主受纳。人们常说肠胃不好，胃口差。虚则补其母。火能生土，人身有二火:心火与相火。心火是君火，主神明的，管理着想不想吃东西，下移暖胃，助胃腐熟消化。而相火上承助脾升清运化。如果胃平时不想吃东西，吃点又舒服的，属心火不暖胃土，可用桂枝汤或小建中汤思路来暖胃土。如果吃了东西却消化不了，有纳呆的表现的，属脾运化不利，用相火来温脾土，可选附子理中丸或桂附地黄丸思路来助脾土生。 我的中医人生(13) 陈小芳 2017年02月15日 总道是“春困秋乏”，春天是升发的季节，人体经过一冬蛰伏的阳气慢慢舒展，如春苗抽绿般生意盎然。但发陈之时天有绵雨，气与湿结，所发春困。但不如暑湿那么重浊，无碍脾胃，无关舌脉。亦可有春生，肝气条达，发于四肢，心火暂未由冬渐旺，母先子缓的状态，故心火不续接而发春困。而人们做梦常有“鬼压床”的感觉，梦境逼近现实，呼吸紧促，胸口郁滞，欲动不能。此类又常因思虑过度，耗伤心血，神明无养，又可心胆气虚，气阴不相接，而发此寐。中午午休做噩梦，几个月没做噩梦了，醒来头重身累，心有余悸，故发此感。 我的中医人生(14) 陈小芳 2017年02月16日 今日学习了伤寒论第六条，太阳病分为伤寒、中风与温病，若需鉴别是否为温病，其中不恶寒较为重要。有发热、口渴等太阳表证的表现，至于不恶寒，有同仁认为并非不怕风寒，只是恶寒程度较轻。亦有同仁认为，风热为邪，故温病并不恶寒。若有发热、自汗出，身重等，可为风温。风温为邪，风伤于上，阳受风气，卫气不固故自汗出，脉浮；卫受风温而气昏，故身重，多眠睡，语音难出。其中，读风温为病时脑海里出现了“暑湿感冒”的概念，一样有汗出、发热、身重、多眠睡，但暑湿感冒有明显的季节性，常发于夏月，且常有汗出热不解、心烦、脉浮数舌红绛等，有湿、热并重的表现。而风温的自汗出，脉阴阳俱浮等属风邪犯卫的表现。又有风温有发热、口渴、汗出、脉浮数的表现，与阳明证类似，伤寒181条讲到阳明属太阳误汗、误下后亡津液，胃中干，大便难的症候，属里实。可鉴别。 我的中医人生(15) 陈小芳 2017年02月17日 《伤寒论》第七条:病有发热恶寒者，发于阳也。无热恶寒者，发于阴也。有同仁认为发于阳指发于太阳，发于阴指发于少阴。一个属表，一个属里；又有同仁认为阳指卫阳，阴指营阴。有发热，有恶寒，说明有邪正相搏，为阳证。但恶寒，不发热，可为正气御邪无力，可为病进，为阴证。阳证可法汗、吐、下、清等使邪得出，阴证可法温、和、补等使正愈。于太阳病中，但见发热恶寒的，可辨为阳证，可用桂枝法，麻黄法等。无热恶寒的可辨为阴证，可用理中法，四逆法等。万物可辨阴阳，阴阳统六辨，诊病先别阴阳，该条文值得细究。 我的中医人生(16) 陈小芳 2017-02-18 正月中，天一生水。春始属木，然生木者必水也，故立春后必继之为雨水。且东风既解冻，则散而为雨也。今日雨水，二十四节气的第二个节气。东风已经解冻，束表的寒渐随阳升阴降而沉，内里的阳随舒发的肝气散于四肢百窍。然“承乃制，亢为害。”舒发太过易致惊痫、瘈疭，木需水润，自然中有水润万物水生木的道理，在人身，不止需要春季养肝，更应肾水的滋养，勿过寒凉、过劳、过惊恐。 我的中医人生(17) 陈小芳 2017-02-19 看到一则新闻:2月15日，黑龙江省诃市中医院麻醉医生陈江，因不堪压力在家中注射麻醉药品自杀身亡。还未从江苏专家被捅的悲愤中恢复过来，又听到这一令人心寒的消息。该麻醉医生被患者家属恐吓、威胁，扰乱其正常生活，医院却未有有效措施，该医生终不堪重负自杀。这一事件的背后不懂是谁把医患矛盾推向了风口浪尖。是医生医术不精？是患者家属不理智的无理取闹？还是医院及主管部门的不作为？我们无法以一概全，但类似的悲剧近年来不断发生，让我们也无法完全独善其身。唯今，只得不断提高自己医疗技能，更小心处理医患关系，不求有功，但求无过罢了。 我的中医人生(18) 陈小芳 2017-02-20 张某，男，36岁。素有饮酒癖好，因病心下痞满，时发呕吐，大便不成形，3-4次/日。脉弦滑，舌苔白。 半夏12克 干姜6克 黄芩6克 黄连6克 党参9克 炙甘草9克 大枣10克 服一剂，大便泻出白色粘液甚多，呕吐遂减十分之七；再剂，痞与呕俱减，又服两剂愈。 按:本证为酒伤脾胃，升降失调，痰从中生。痰饮使胃气上逆则呕吐，脾虚气寒则大便不成形，中气不和，气机不利，故心下痞。心下为半表半里部位，故其为病，可用泻心汤何解。心下位于胸腹之间，乃气机上下要道，阴阳交通不利则作痞。本证用半夏泻心汤治心下痞，黄连、黄芩苦降，干姜辛温，半夏降逆化痰浊，党参、甘草、大枣健脾益气。《伤寒论》149条:伤寒五六日，呕而发热者，柴胡证具……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。 我的中医人生(19) 陈小芳 2017年02月21日 昨日学习了半夏泻心汤证，了解到半夏泻心汤由半夏、黄芩、黄连、人参、炙甘草、大枣组成。本方证属气机升降不利，中焦痞塞，胃气不降而生热，故方用芩、连之苦寒以降之。脾气不升则生寒而肠鸣下利，故用干姜之辛热以温之，痰饮扰胃，逆而作呕，故用半夏降逆和胃以止呕；脾胃虚弱，不能斡旋上下，故以参、草、枣以补之。本方清上温下，苦降辛开，寒热并用，以和脾胃，为治心下痞的主方 我的中医人生(20) 陈小芳 2017年02月22日 近日很多同仁提到皮肤瘙痒的医案，回来学习了下:《明疮疡痛痒麻木论》中“若人肌肤附近火灼则为疮，近火则痛，微远则痒。痛者为实，痒者为虚，非为虚寒之虚，乃火热微甚之意。”由文可见，“痒”是因为虚，不是身体虚弱，是“火力”不够，是阳气温煦不够。《内经》:诸痛痒疮，皆属于心。《医宗金鉴》:诸痛疮疡，皆属心火。那么按“虚”论的话，这个“痒”就是从“心火火力不够”来论了。心属火，火中之阳下降至肾，便能温肾阳；肾中之阴上升至心，则能养心阴。若心阳偏衰，肾阴偏亢，阻遏阳气，阳不透表，肌肤温煦不够，而发为痒，所以治痒可用桂枝等振奋心阳之药。 我的中医人生(21) 陈小芳 2017-02-23 《伤寒论》第8条:太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。该条文可得出以下信息:①太阳病可传阳明。②若太阳病久不愈，知其可传阳明经，可针足阳明胃经，以阳明胃为多气多血之海，针足阳明迎而夺之，使传无路，更泻其邪气，故太阳病愈。又有同仁认为，当中传达的是一个“既病防变”的思想，见太阳病，过数日，可知其传变，不止传阳明，更可传少阳，可在其传变前加以干预，使经不得传。“既病防变”的思想对我们临证有很大意义，如见到一多年高血压老年患者，不可一味降压，还要做好冠心病、脑梗塞、肾功能衰竭等病的二级预防。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”亦是此理。 我的中医人生(22) 陈小芳 2017年02月24日 林师师说:治病，就是用药物、针灸等方法纠偏，使身体自和。《伤寒论》58条:凡病若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈。无论疾病表现形式是什么，只要阴阳自和，就不愁病不会好。我把伤寒第9、10条合起来看，传达的也是这么个意思。第9条巳、未并非指具体时辰，指的是阳气渐兴，可以阳助阳，驱邪外出，以期平衡。第10条，太阳中风，有余邪未清，十二日则愈(内经有一日传一经，手、足三阴三阳合为十二经。)当然“十二日”并非特指，指疾病后期正复、经安的一个过程。当中注重防寒保暖，勿过温，过寒，养生得当，体内的小周天慢慢就会趋于正常。这么看来纠偏倒有点“无为而治”的意思了 我的中医人生(23) 陈小芳 2017年02月25日 眼见不一定为实。《伤寒论》第11条明确提出的“真热假寒”、“真寒假热”的例子。皮肤言浅，骨髓言深，皮肤言外，骨髓言内。身热欲得衣是表热里寒，身寒不近衣是表寒里热。记得以前读大学时帮好友看病，好友反复发热3、4天，经静脉滴注抗生素后发热控制不明显，怕冷、小便清长，不欲食，当时出生牛犊，见热清热，投白虎汤加味，烧是退了，可好友说胃不舒服，胃口更差了。现思及此病，并非单纯热证，也不宜在过用寒凉之抗生素后再投凉剂太多，戗伐正气。虽非真寒假热证，但亦非实热证，当属寒热夹杂，里偏虚了。“接近于身体深处的为真，脉象、二便等更能反应疾病情况。”采集病史时应多问多看多动手，争取全面、细致、有重点。当忌“以管窥豹，一叶障目”之嫌。 我的中医人生(24) 陈小芳 2017年02月26日 最近很多朋友都发热了，所谓“正气存内，邪不可干”“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”，外感发热病，须分清风、火、暑、湿、燥、寒以及温疫之杂气、戾气为病。此当春令，又赶上H7N9流行，外感发热也格外重视起来，人体感风寒之邪，正气与之相搏结，故发热。若正胜则热退。此类发热可考太阳伤寒、太阳中风、温病(包括风温)，可从恶寒不恶寒，发汗不发汗，口渴不口渴及舌脉诊等相鉴别，前已论述，此不赘述。此外，疫毒流行，更应保命全行，保守真气，不妄食，不妄行，不妄念，与环境相适应。 我的中医人生(25) 陈小芳 2017年02月27日 今日一焦虑女性患者复诊，近期自觉胸闷，心慌，心烦，右耳跳痛。舌尖红苔白，脉弦细。 林师用小柴胡原方+熟地、肉桂 柴胡45克 黄芩20克 法夏30克 生姜10克 大枣20克 甘草10克 熟地40克 肉桂4克 患者胸胁苦满，心烦心慌。林师提到，少阳病合并他经病时，有柴胡证，但见一症便是，不必悉俱。此处是明显的少阳枢机不利，肝胆气不调达，郁而苦满；气郁化火扰动心神故心烦难卧；气随经上致右耳跳痛。重用熟地潜心安神，肉桂暖脾助降肝胆之气。我觉得此二味在此方中都是取“降”的作用。肉桂温降，熟地阴降。阴阳相合也符合少阳“和解”的治法。 我的中医人生(26) 陈小芳 2017年02月28日 李XX，男，29岁，因“失眠2个月”来诊。近两个月来患者寐而易醒，醒后难以入睡，情绪低落，家庭和睦，无工作压力。偶有口干口苦，无头晕头痛，无恶寒发热等不适。纳可，二便调，舌淡红，苔微腻，右尺沉细左细滑。腹诊:腹壁稍紧张，心下按之条锁状，无压痛。 诊断:不寐—痰热内扰 林师予小柴胡汤原方+草果、煅龙骨、煅牡蛎、夜交藤、炒枣仁为治。患者热不明显，故此处并不用清热之温胆诸方。有口干，口苦，苔微腻脉沉细滑的，有痰有郁，病人初诊，先予小柴胡何解少阳，沟通表里；加草果健运中焦，助开解郁；酌加煅龙骨、煅牡蛎重镇安神，夜交藤、炒枣仁补养心血，标本同治。 |
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