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对于冠心病患者来说，究竟是介入手术的获益大，还是药物治疗的方案收益高，二者间应该如何选择是一个很令人纠结的问题。为了寻找这个问题的答案，分析不同的冠心病患者应该如何进行治疗策略的选择，两项大型研究应运而生。他们分别是STICH研究和ISCHEMIA研究。
然而，STICH研究和ISCHEMIA研究得出的结论却大不相同，甚至同是对STICH研究的分析，在研究进展5年时和10年时得出的结论都完全不同，这究竟是怎么回事呢？让我们一起来看看吧。ISCHEMIA研究， 5000人大样本力证支架“无用” ISCHEMIA研究针对中到重度缺血的稳定型冠心病患者进行了随机、双盲、对照试验，将来自37个国家320个中心的5179名患者分为侵入性治疗组和最佳药物治疗组两组。其中侵入性治疗组患者接受冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植（CABG）治疗，以介入手术的方法进行血管再通。研究人员通过平均3.2年的随访，进行心血管事件发生率的观察。对比了患者发生心血管死亡事件、发生非致命性心梗、发生心脏骤停后进行心肺复苏治疗、因不稳定型心绞痛或心衰住院的主要复合终点结果，得出的结论是最佳药物治疗组与介入手术治疗组间无明显统计差异。也就是说，早期介入手术治疗在三年左右的周期内相较于单用药物的保守治疗没有什么明显获益。值得特别关注的是，虽然ISCHEMIA研究人员指出早期介入治疗效果相较于药物治疗无明显优势，但他们也同时提出了这两点。首先，ISCHEMIA研究有其局限性。一来，此项研究没有关注左心射血分数低的那一部分患者，而只聚焦在中及重度不稳定心绞痛患者，覆盖的患者群体不够全面。二来，3.2年的平均随访周期时间并不算很长，得出的结论介入手术治疗获益不佳只限于文中提及的短周期内。另一个需要特别关注的点是研究人员在ISCHEMIA研究中发现了一个比较重要的时间相关性现象：虽然两种治疗方案的主要结局相差无几，但是不同组别中的患者其心血管事件发生的时间是有明显差别的：在试验早期，介入手术治疗组的患者再发心梗的几率高；在试验后期，单纯药物治疗组的患者再发心梗的几率高。STICH研究关注心衰患者， 5年结果支架仍“无用” 2011年发表在NEJM上的STICH研究刚好弥补了ISCHEMIA研究覆盖人群不全面的问题，STICH研究将关注的对象放在了左心功能严重降低（射血分数＜35%）的心衰患者身上，试验过程中共计1212名左心功能不全的患者被随机分配到不同的两个组别，接受药物治疗（602名患者）或药物+CABG治疗（610名患者）。研究人员原本的假设是接受CABG治疗的患者会有更低的死亡率及心血管获益。然而，经过长达5年的试验研究后，他们最终发现是否进行CABG对冠心病合并心衰患者的主要结局影响不大。在5年的试验观察中，共有201名药物治疗组患者（33%）和168名CABG组患者（28%）死于心血管事件，CABG组死亡风险比药物组低19%。（CABG HR：0.81；95%CI：0.66-1.00；P=0.05）。如果加上因心血管原因住院的患者，那么CABG组因心血管原因死亡或住院的比率比单用药物组低26%。（CABG HR：0.74；95%CI：0.64-0.85；P=0.001）。综上所述，周期为5年的ISCHEMIA研究和STICH研究通过对不同患者的分析，得出的结论是：侵入性治疗的优势并不明显。简而言之就是多做一步搭桥的治疗，疗效并没有比只吃药好到哪里去。这个结论在当时可谓是一石激起千层浪，引发了大家强烈地讨论。然而在一片争论声中，STICH项目的研究仍在有条不紊地进行。那么，随着时间线的延长，接受不同治疗策略的心血管获益是否有所变化呢？文章指出：经过平均9.8年的随访后，CABG治疗组与单纯药物治疗组的获益有了明显不同。就长期效果来看，CABG组患者获益明显，从四个方面可以体现：1.对比主要心血管事件发生的比率：CABG组发生一次心血管事件的风险比单纯药物治疗组低16%（HR：0.84；95%CI：0.73-0.97；P=0.02）；
2.对比心血管死亡事件：CABG组最终死于心血管事件的患者比单纯药物治疗组低21%。（HR：0.79；95%CI：0.66-0.93：P=0.006）；3.对比因心血管疾病住院的事件：CABG组患者因心血管疾病最终入院治疗的几率比单纯药物组低28%（HR：0.72；95%CI：0.64-0.82：P＜0.001）。4.对比不同策略后患者生存的时间：CABG组患者的中位存活期为7.73年，单纯药物组患者的中位存活期为6.29年：相较而言CABG组的中位存活期平均延长了1.44年。综上所述，STICH研究的10年结果其实验证了ISCHEMIA研究中试验人员的观点。两个针对冠心病搭桥获益性的研究得出的结论其实并不矛盾。即是在短期内，单纯用药治疗组和介入手术治疗组心血管获益的差异不大，但是当时间线被拉长以后，介入手术治疗组的心血管获益在生存年限、住院率、心血管死亡事件等各方面均有明显提高。图5 10年后两种策略的获益差异明显，侵入性策略获益优于保守策略在CIRCULATION上最新发表的一篇同样是关于STICH研究的文章，则从另一角度切入冠心病患者的治疗和预后。该研究纳入了STITCH研究中进行了心肌负荷试验的受试者。通过对STICH研究中1212名随机患者内，402名（33％）接受了放射性核素或超声心动图负荷测试的患者的追踪分析。研究者得出两个结论：1.经负荷试验检查有心肌缺血的患者和无心肌缺血的患者其死亡率并无明显差异；2.是否进行心肌负荷试验也与不会影响患者10年的全因死亡率。令众多医生大吃一惊的是，研究居然指出初始状态下心肌是否存在缺血对预后影响不大。图6 上：是否进行负荷试验与10年全因死亡率无关；下：负荷试验结果有无心肌缺血与10年全因死亡率无关。与此同时，这个CIRCULATION的研究还告诉患者，心肌负荷试验不会影响长期的生存率，该做的检验还是要做的！而上面的10年STICH研究则证明搭桥的侵入性治疗对于患者长期的生存是有益的。那么要不要搭桥，要不要做检验，希望患者可以对医生多一点信任，把决定权交给医生，让医生基于病情进行综合全面的考量。所以对于搭桥和药物治疗，你怎么看，欢迎留下你的意见。1、Sousa-Uva M,Neumann F-J,Ahlsson A,Alfonso F,Banning AP,Benedetto U,Byrne RA,Collet J-P,Falk V,Head SJ,et al.2018 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization.Eur Heart J.2018;40:87–165.doi:10.1093/ejcts/ezy2892、Panza JA,Holly TA,Asch FM,She L,Pellikka PA,Velazquez EJ,Lee KL,Borges-Neto S,Farsky PS,Jones RH,et al.Inducible myocardial ischemia and outcomes in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction.J Am Coll Cardiol.2013;61:1860–1870.doi:10.1016/j.jacc.2013.02.0143、Velazquez EJ,Lee KL,Deja MA,Jain A,Sopko G,Marchenko A,Ali IS,Pohost G,Gradinac S,Abraham WT,et al;STICH Investigators.Coronaryartery bypass surgery in patients with left ventricular dysfunction.N Engl J Med.2011;364:1607–1616.doi:10.1056/NEJMoa11003564、Velazquez EJ,Lee KL,Jones RH,Al-Khalidi HR,Hill JA,Panza JA,Michler RE,Bonow RO,Doenst T,Petrie MC,et al;STICHES Investigators.Coronary artery bypass surgery in patients with ischemic cardiomyopathy.N Engl J Med.2016;374:1511–1520.doi:10.1056/NEJMoa16020015、Elhendy A,Chapman S,Porter T R,et al.Association of myocardial ischemia with mortality and implantable cardioverter-defibrillator therapy in patients with coronary artery disease at risk of arrhythmic death.[J].Journal of the American College of Cardiology,2005,46(9):1721-1726.
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