|
心衰和心房颤动（房颤）常同时存在。高达50%的新发心衰患者伴有房颤；而在新发房颤患者中，近三分之一患者伴有心衰。心衰和房颤孰为因孰为果很难分清，但对于罹患心衰伴房颤患者，多项研究证实导管消融可显著降低其全因死亡和心衰再住院风险。然而，前述所有研究均未纳入终末期心衰合并房颤患者，而且关于心衰和消融的最新指南将消融作为任何类型房颤和射血分数降低患者的Ⅱ类推荐，而胺碘酮则属于Ⅰ级推荐。 北京时间昨日深夜，在欧洲心脏病学会2023年会（ESC 2023）的热线环节（Hot Line session），德国波鸿大学Christian Sohns教授报告了单中心CASTLE-HTx试验结果，并在《新英格兰医学杂志》（NEJM）同步发表。该结果显示，对于终末期心衰伴房颤患者，与药物治疗相比，消融术安全可行，而且可降低死亡率、紧急心脏移植或左心室辅助装置（LVAD）植入率。因数据和安全监查委员会在入组结束约1年时发现两组差异巨大，建议提前终止药物治疗组。 该项研究的重要意义是什么？临床实践将如何调整、优化？《NEJM医学前沿》特邀首都医科大学附属北京安贞医院心内科马长生教授团队解读本项研究。全文发表即将上线，敬请关注《NEJM医学前沿》官网。 王珏，蒋超，董建增，马长生* 首都医科大学附属北京安贞医院心内科 *通讯作者 2018年发表的CASTLE-AF研究证明，对于房颤合并心衰患者，与药物治疗相比，导管消融可显著降低全因死亡和心衰再住院风险。此外，多项研究也证实了导管消融在改善症状、逆转心脏重构、减少房颤负荷等方面的获益。然而，房颤合并终末期心衰患者往往被排除在研究人群之外，对于这部分患者，及时转诊接受心脏移植或植入左心室辅助装置（LVAD）固然有效，但在等待心脏移植期间，导管消融能否减少死亡、延缓LVAD植入仍缺乏循证医学证据。8月27日，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表的CASTLE-HTx研究为我们带来了振奋人心的答案！ CASTLE-HTx研究是一项单中心、开放标签、研究者发起的优效性随机对照试验。这项研究在德国年移植量约80例的心脏移植转诊中心Herz- und Diabeteszentrum Nordrhein-Westfale开展。研究自2020年11月至2022年5月共纳入194例终末期心衰合并有症状的房颤、被评估具有心脏移植或LVAD植入资格的患者。所有患者植入有连续心律监测功能的植入式心脏设备。所有患者以1:1的比例随机接受导管消融和指南指导的药物治疗或单独接受药物治疗。主要终点是全因死亡、LVAD植入或紧急心脏移植构成的复合终点。次要终点包括全因死亡、LVAD植入、紧急心脏移植、心血管死亡以及随访6个月和12个月的左心室射血分数（LVEF）和房颤负荷的变化。 2023年5月（入组完成1年后），数据和安全监查委员会在期中分析中发现两组主要终点事件差异巨大且超出预期，导管消融组疗效较优，且符合Haybittle-Peto法则，建议立即停止研究规定的药物治疗方案。研究者接受了委员会的建议，将研究方案修改为在2023年5月15日将主要终点的随访数据截尾。 研究结果显示，消融组97例患者中的81例（84%）以及药物治疗组97例患者中的16例（16%）接受了导管消融，总体中位随访时间18个月。根据意向性治疗分析原则，导管消融联合药物治疗的主要终点事件发生率显著低于药物治疗组 （8例[8%] vs. 29例[30%]；HR，0.24；95% CI，0.11～0.52；P<0.001）（图1A）。 次要终点方面，消融组和药物治疗组分别有6例（6%）和19例（20%）发生全因死亡（HR，0.29；95% CI，0.12～0.72）（图1B）。消融组和药物治疗组分别有1例（1%）和10例（10%）植入LVAD（HR，0.09；95% CI，0.01～0.70）。消融组和药物治疗组6个月LVEF分别提高6.7±6.5%和1.2±6.4%（组间差异，5.5%；95% CI，3.5～7.5%），12个月分别提高7.8±7.6%和1.4±7.2%（组间差异，6.4%；95% CI，4.1～8.7%）。消融组和药物治疗组6个月房颤负荷分别减少30.8±33.3%和8.3±25.2%（组间差异，22.5%；95% CI，13.1～31.9%），12个月分别减少31.4±33.3%和8.6±26.3%（组间差异，22.7%；95% CI，13.0～32.5%）。  图1. 试验终点累积发生率。图A为消融组与药物治疗组主要终点；图B为全因死亡率；图C为LVAD植入的事件发生率。心脏移植和LVAD植入对于改善终末期心衰合并房颤患者的预后至关重要，然而供体资源有限等因素在一定程度上限制了其广泛应用。在等待心脏移植和LVAD植入期间，在死亡来临之前，我们还能采取哪些措施延缓病情进展？CASTLE-HTx研究无疑具有重大意义，它不仅进一步肯定了导管消融对于特殊房颤人群的获益，更为终末期心衰合并房颤患者提供了一条可及性更高的希望之路。 在CASTLE-HTx研究中，导管消融对于终末期心衰合并房颤患者获益是巨大的。即使是采用了较为保守的Haybittle-Peto界值（一种早期终止研究较为严格的检验水准确定方法），数据和安全监查委员会仍建议提前终止药物治疗组。与药物治疗相比，导管消融的主要终点风险降低了76%（HR，0.24；95% CI，0.11～0.52；P<0.001），这一结果是非常惊人的。此外，这项研究结果基于意向性治疗分析，药物治疗组有16%的患者交叉至消融组，这可能在一定程度上低估了导管消融的获益。根据研究计划，最后一名患者随机分组后将继续随访3年，导管消融对于终末期心衰合并有症状房颤患者的长期预后效果，让我们拭目以待。 在次要终点中，与药物治疗组相比，导管消融组全因死亡（主要为心血管死亡）、LVAD植入风险分别降低71%和91%。消融组和药物治疗组分别有1例和6例接受紧急心脏移植。此外，消融组的LVEF恢复与房颤负荷减少程度要高于药物治疗组。这提示，导管消融不仅可以减少死亡，同时还可避免LVAD植入，有减少紧急心脏移植倾向，这些获益可能与左心功能恢复及房颤负荷减少有关。 事实上，房颤负荷较重患者的心衰可能由心动过速心肌病引起，并非真正意义上的“终末期心衰”，恢复窦性心律可能逆转“绝境”。在CASTLE-HTx研究中，约70%的患者为持续性房颤，这项研究并未对患者进行心脏磁共振、冠脉造影、基因学检查等明确心衰病因，其中可能就存在心动过速心肌病患者。这也提示，对于房颤负荷重而结构性心脏病可能性低的终末期心衰患者，通过导管消融去掉房颤这一可逆因素，或可针对性地改善预后，避免心脏移植或LVAD植入。 根据研究方案，CASTLE-HTx研究中所有接受消融的患者在肺静脉隔离基础上，由术者决定是否行额外消融及额外消融术式。初次手术中，消融组有71%持续性房颤患者，其中51例接受了肺静脉隔离，仅30例在肺静脉隔离基础上加额外消融。尽管目前持续性房颤额外消融的获益尚无定论，但随着额外消融术式的改进和证据的积累，导管消融或可进一步通过减少房颤复发等改善预后。 这项研究对医院的综合实力和术者消融水平都具有非常大的挑战。德国Herz- und Diabeteszentrum Nordrhein-Westfale中心是具有丰富心脏移植经验的医学中心，在2年多时间内完成这项高效而出色的工作非常令人激动。尽管入组患者均由已完成该手术400例以上的术者完成，但我们清晰地看到，终末期心衰不是房颤导管消融的禁忌证。在97例接受消融的患者中，仅有4例发生了手术相关并发症，且均与血管穿刺相关，其中9位患者还接受了多次导管消融。因此，在临床状态稳定的情况下，终末期心衰患者行导管消融是安全的。 该研究具有重要意义，并给我们诸多启发：（1）心衰患者必然会发展到终末心衰阶段，此时50%以上的患者合并房颤，因此该研究对整个心衰人群的预后影响意义重大；（2）等待心脏移植过程中的心衰患者会因心衰恶化而死亡，我们必须积极采取可靠的干预手段；（3）等待心脏移植过程中心衰恶化可能导致胃肠道功能异常、代谢异常及恶液质等，降低患者对手术的耐受性，而通过房颤导管消融手术维持窦性心律有助于患者保持相对较好的心功能和全身状态，提高心脏移植手术的安全性；（4）该研究无疑对心脏移植的适应证也会有一定程度的影响，对于存活心肌多的患者有更大可能性受益于房颤导管消融，甚至在很长时间内避免心脏移植；（5）该研究不是对这类患者面临问题探索的终点，心衰患者往往有显著室内收缩不同步，对于再同步化治疗比例低的患者，房颤导管消融基础上再同步化治疗或许才能最大程度保证患者获益；（6）该研究对调整、优化心脏移植等待分配的策略也会产生影响，对于存活心肌少的心衰患者优先移植可能是必要的，对于存活心肌多的“终末期心衰”应更加积极地进行房颤导管消融和再同步化治疗。 参考文献： 作者介绍
王珏，医学博士在读，首都医科大学附属北京安贞医院。主要研究方向为心律失常，第一作者在Hypertension等杂志发表SCI论著多篇，曾在美国心律学会HRS年会参加口头及壁报学术交流。 版权信息 |
|
|
