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在临床中，房颤和心衰可谓是一对难兄难弟。二者有共同的危险因素，房颤可导致心衰，也可继发于心衰和心肌病。房颤与心衰并存时，中风风险明显增加，治疗相对复杂，预后较差。 6月15日，美国心脏协会发布科学声明指出，目前，对于房颤合并射血分数降低的心衰患者，治疗策略开始向导管消融模式转变。 该声明指出，在房颤合并心衰患者中，控制心室率和节律的药物治疗成功率不确切、耐受性不佳、不良反应较多。而且，用来控制房颤患者心室率和节律的药物，对于降低心衰住院率或提高生存率并无明确优势。 近年来多项随机对照临床研究显示，导管消融可改善这类患者的生存率、生活质量、心功能。与抗心律失常药物和心室率控制策略相比，以导管消融为基础的节律控制策略可减少心衰住院率。 该声明指出，房颤合并射血分数降低的心衰的治疗流程如下： 首先，给予心衰标准治疗，调节生活方式和危险因素，基于CHA2DS2-VASc评分进行口服抗凝治疗，应用药物控制心室率，必要时进行心脏复律。 然后，评估患者是否适合进行导管消融来控制节律。 可能能从导管消融治疗中获益的情况包括：（1）怀疑房颤导致的心肌病；（2）NYHA心功能Ⅰ、Ⅱ级；（3）LGE-MRI显示无明显心室瘢痕；（4）无或轻度心房纤维化；（5）阵发性和早期持续性房颤；（6）年轻和（或）无明显合并症的患者。 不太可能能从导管消融治疗中获益的情况包括：（1）NYHA心功能Ⅲ、Ⅳ级心衰；（2）LGE-MRI显示明显的心室瘢痕；（3）晚期心衰和（或）严重左室功能障碍；（4）严重的心房心肌病（左房扩张或纤维化）；（5）长程持续性房颤；（6）既往消融失败；（7）高龄和（或）有明显合并症。 可能获益的患者可考虑进行导管消融，消融成功后，监测房颤复发情况以及房颤负荷变化。 如消融失败，可考虑再次消融，同时应用或不用抗心律失常药物；或者仅用药物控制心室率和节律。如药物控制心室率失败，有心脏再同步化治疗指征，可考虑房室结消融联合心脏再同步化治疗。 不太可能获益的患者，需应用药物控制心室率和节律，如药物控制心室率失败，有心脏再同步化治疗指征，可考虑房室结消融联合心脏再同步化治疗。
房颤合并射血分数降低心衰的治疗流程 该科学声明的要点如下： 1、房颤可以是射血分数降低心衰的病因，也可以是其结果。房颤合并心衰患者的预后较差，两种情况都需要积极治疗。 2、对于房颤合并射血分数降低的心衰患者，除了针对房颤的治疗，其综合治疗策略应包括：最大可耐受剂量的心衰标准治疗、生活方式调节、积极的危险因素管理。 3、对于房颤合并射血分数降低的心衰患者，预防中风的抗凝治疗必须基于CHA2DS2-VASc评分而决定，首选新型口服抗凝药，华法林是替代选择。 4、房颤合并射血分数降低的心衰患者，如有中高中风风险，且长期口服抗凝禁忌，应考虑进行左心耳封堵。 5、房颤合并射血分数降低的心衰患者，如适合进行节律控制，导管消融优于单纯药物治疗。 6、房颤合并射血分数降低的心衰患者，决定是否进行导管消融时，应考虑几个因素，包括但不限于左室功能障碍的严重程度、心功能分级、合并症情况、血液动力学稳定程度、心室瘢痕负荷、房颤病程、不良心房结构重构的程度。 应该意识到的是，心衰越严重的患者可能从导管消融治疗中的获益更少。 鼓励在医患共同制定治疗决策的过程中，考虑患者的价值和意愿。 7、房颤合并射血分数降低的心衰患者，如果不适合进行导管消融，应基于症状和整体临床情况，个体化评估患者是否进行心室率控制或应用药物控制节律（联合或不联合心脏复律）。这两种治疗策略在改善结局方面效果相当。 8、房颤合并射血分数降低的心衰患者，如已有心脏同步化治疗-除颤器的适应证，例如有左束支阻滞，且经最大努力恢复和维持窦性心律或药物控制心室率、房颤仍控制较差，应考虑进行房室结消融来控制心室率，促进双心室充分起搏。 9、房颤合并射血分数降低的心衰患者，如QRS波较窄，且经最大努力恢复和维持窦性心律或药物控制心室率、房颤仍控制较差，采用房室结消融+心脏再同步化治疗是合理的。 10、房颤合并射血分数降低的心衰患者，如同时行其他心脏外科手术，进行外科房颤消融手术是合理的。 11、房颤合并射血分数降低的心衰患者，如认为可进行导管消融来控制节律，考虑尽早导管消融是合理的。 12、对于房颤合并射血分数降低的心衰患者，最好进行多学科联合治疗，尤其是心衰医生和电生理医生要紧密合作，这样能早期识别这类患者，快速进行心室率控制、抗凝治疗、有效控制节律（优选导管消融）。 对于药物治疗效果欠佳的部分房颤合并心衰患者，北京协和医院方全、马改改等在本刊撰文称，可考虑选择房室结消融后永久希浦系统起搏的治疗模式，在控制心率的同时，通过生理性起搏来改善心衰。 来源： [1] Managing Atrial Fibrillation in Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2021, 14(6): e000078. |
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