编者按:此文为《陈老舌诊心得》之延伸阅读,主要为温病舌诊的内容,因内容较多,分为两篇发送,上篇为辨舌苔中白、黄苔内容点击温病舌诊指南(上)[附图]可查看。本篇为灰、黑苔以及舌质,舌态内容。 三、灰、黑苔: 《辨舌指南-灰色脾经》说:“如以青黄和入黑中则为灰色也。”灰苔即浅黑苔,温病过程中出现的黑苔,大多数由黄苔或灰苔转化而来,标志着病情已经较危重。黑苔所反映的病变,以热盛伤阴者居多。一般而言,凡灰、黑苔焦燥的多为热邪极盛,或热灼真阴的征象,灰、黑润腻苔者的多兼挟痰浊内伏。 温病过程中多见如下灰黑苔: 1、 灰燥苔、黑燥苔 1.1灰燥苔 特征:苔灰而干燥 意义:热结肠腑,阴液稍伤。 治疗:通腑泄热。 1.2黑燥苔 特征:舌苔干薄,色黑而燥,舌红绛。 意义:多出现于温病后期,邪入下焦,耗伤真阴,心火亢盛。 治疗:育阴清热。 如症见身热、心烦不得卧、脉细数等,可用黄连阿胶汤。 叶天士说;“舌黑而干,津枯火炽,急急泻南补北。”章虚谷亦称“若黑燥无苔,胃无浊邪(王孟英:非无苔也,但不厚耳)。故当泻南方之火,补北方之水,仲景黄连阿胶汤主之。 1.3黑苔焦燥起刺者 意义:热结肠腑,肾阴耗竭,即所谓“土燥水竭”。 治疗:急下存阴,如症见潮热谵语,腹胀满,甚则硬痛拒按,大便秘结, 可选用大、小调胃承气汤。叶天士说:“若燥而中心厚者,土燥水竭,急以咸苦下之。” 2、 灰腻苔: 意义:温病兼夹湿、痰。 治疗:清热化湿、化痰。症见身重、肢体酸楚、脘痞,心烦口渴,溲赤等,薄腻苔之湿热内郁气分者可用银翘散加三仁汤、厚腻苔之痰湿内阻重者可用黄连温胆汤治疗。 3、灰滑苔: 意义:温病过用寒凉,中阳受损。 治疗:温中散寒。如症见腹满不食,自利不渴,呕吐腹痛,可用理中丸加祛湿类药。 4、黑苔如烟煤隐隐 特征:舌面无明显黑色苔垢,仅见薄薄黑晕,有如烟煤隐隐。 意义:图1为中阳不足,阴寒渐生,图2兼有阴津耗伤。 治疗:甘温扶中。如图2兼阴津耗伤者, 兼以甘寒濡润。如叶天士说:“若燥者, 甘寒益胃;若润者,甘温扶中。”临床可予小建中汤之类加减。 5、舌苔干黑、舌质淡白无华: 意义:湿热化燥损伤肠络,便血量多所致。 湿温病深入营血,灼伤阴络,大量下血,气随血脱时,每见此种黑苔。由于病变迅速发展,舌苔未及转化,故苔色仍黑,但因阳气随血而耗,故舌质变为淡白无华。 治疗:如症见便血不止,面色苍白,汗出肢冷,脉微细,气随血脱者可用独参汤、参附汤等。 二、辨舌质 辨舌质由于舌为心之苗,而心为血之主,故通过对舌质的色泽、形态等观察,可以辨热入营血的病候。温病舌质的变化,主要有红舌、绛舌、紫舌等不同。 (1)红舌: 多为邪渐入营分的标志。这里所说的红舌,比正常人舌色稍深,应注意区别。温热病邪在卫分、气分,由于热邪亢盛,舌质亦可变红,但多局限在舌的边尖部位,且多罩有苔垢,与热在营分全舌纯红而无苔者有所不同。 1、舌尖红赤: 意义:热入营分,心火上炎,气分邪热尚未净解。 治疗:清心凉营。如症见发热,日轻夜重,心烦不寐,口干,小便短赤热痛,可用导赤清心汤。 2、舌红中有红点: 特征:舌质红,有散在红点,罩有少许苔垢 意义:热入营分,热毒乘心。 治疗:清心凉营解毒。如症见全身高热不退,神昏谵狂,肢厥,脉数,可用清营汤加牛黄等。 3、舌质光红柔嫩 特征:舌红柔嫩,望之润泽,扪之干燥无津。 意义:营分邪热初退,津液未复。 治疗:增液生津,方如增液汤。 4、舌色淡红而干,其色不荣: 意义:心脾气血不足,气阴两虚。主要见于温病后期邪热已退而气阴未复之证。 治疗:滋养阴血,补气生津。 叶天士说:“舌淡红无色者,或干而色不荣者, 当是胃津伤而气无化液也,当用炙甘草汤,不可用寒凉药。”临床还可以归脾丸、 八珍汤等加减。 5、舌红上罩黏腻苔 特征:舌红荣润,上罩少许片状黏腻苔垢。 意义:邪热已入营分,卫气分之邪尚未尽解。 治疗:泄卫透营,清气化湿。 可用银翘散加生地、丹皮、赤芍、佩兰等。 此多见于伏暑卫(气)营同病,因外有表邪,故用银翘散辛凉透表;中夹秽浊,故加佩兰芳香逐之;邪热内舍营分,故以生地、丹皮、赤芍凉营滋液。 6、舌红中有裂纹如人字形,或舌中生有红点:均系心营热毒极盛。 图略 温病过程中的红舌,其类型虽有多种不同,但所反映的病变性质不外虚实两端。实者多为热在心营,舌色红赤鲜明;虚者属气阴不足.舌色淡红而不荣。 (2)绛舌: 绛指深红色。绛舌多由红舌发展而来,绛舌与红舌所候病变基本相同,只是反映的病变更深重。临床所见绛舌主要有如下几种: 1、纯绛鲜泽: 意义:为热入心包征象。 治疗:清心凉营,可用清营汤,若兼昏谵,语謇,胸腹灼热,四肢厥冷, 为热闭心包,宜安宫牛黄丸、紫雪丹或至宝丹。 叶天士:“纯绛鲜泽者,包络受病也,宜犀角、鲜生地、连翘、郁金、石菖蒲等。延之数日,或平素心虚有痰,外热一陷,里络就闭,非菖蒲、郁金等所能开,须用牛黄丸、至宝丹之类以开其闭,恐其昏厥为痉也。” 吴坤安:“如见舌苔鲜红绛舌,此疫邪入于营分及包络之间,汗下两禁,惟宜清营解毒,逐秽开闭,如犀角、银花、菖蒲、 郁金、西黄、金汁、人中黄之类,与温热暑症治法相通。”(按:西黄即牛黄之产于陕西、甘肃省,入药最胜;今金汁、人中黄已不用;犀角用水牛角替) 2、绛而干燥: 意义:火邪劫营,营阴受损。 治疗:凉血清火,滋养营阴。方如犀角地黄汤加玄参、花粉、紫草、 丹参、莲子心、竹叶之类。叶天士说:“若舌绛而干燥者,火邪劫营,凉血清火为要。” 3、绛而兼有黄白苔: 意义:气营(血)两燔。邪热初传入营,而气分之邪未尽。 治疗:气营(血)两清。症见壮热、烦渴、斑疹,可用玉女煎去牛膝,熟地, 加细生地,玄参,或用化斑汤方;气血两燔证情严重者可用清瘟败毒饮。 4、绛舌上罩粘腻苔垢: 4.1舌绛鲜泽上罩黏腻苔 意义:湿邪留恋气分,邪热由气入营血,挟痰湿秽浊之气,蒙蔽心包。 治疗:化湿清气,凉营清心,或兼以开窍。 可用水牛角、生地、丹皮、银花露、 鲜菖蒲等,若兼神昏痉厥,可加至宝丹清心开窍,山羊角、钩藤凉肝熄风。 4.2舌绛不荣上罩黏腻苔 特征:舌绛不鲜,上罩厚腻苔垢 意义:热人营分,兼夹痰浊中阻 治疗:当先化痰逐秽,如兼痰浊蒙蔽心包,兼以宣窍涤痰。 方如导痰汤加菖蒲、郁金、牛黄、天竺黄、苏合香丸。 邵仙根称:“舌绛黏腻上浮,暑湿酿蒸,痰浊蒙闭心包也,急用芳香逐秽,宣窍涤痰之法,痰多可用西黄、天竺黄之属。” 5、绛舌光亮如镜(镜面舌): 特征:舌质光亮如镜,舌面干燥无津 意义:胃阴衰亡。 治疗:甘寒养胃。 如症见口渴, 但欲饮不欲食者,可用益胃汤。 叶天士:“舌绛而光亮,胃阴亡也,急用甘凉濡润之品。” 王孟英:“光绛而胃阴亡者,炙甘草汤去姜、桂,加石斛,以蔗浆易饴糖。” 吴坤安:“若舌色红泽而光,其色鲜明者,属胃阴干涸,犹可滋养胃阴,甘凉纯静之品主之,如鲜生地、鲜石斛、蔗浆汁之类。” 6、舌绛不鲜,干枯而痿: 意义:邪热深入下焦,肾阴枯竭。病情多危重。 章虚谷说:“其舌绛不鲜,干枯而萎,肾阴将涸,亦为危证。” 治疗:填补真阴 叶天士:“其有绛而不鲜,干枯而萎者,肾阴涸也,急以阿胶、鸡子黄、地黄、天冬等救之,缓则恐涸极而无救也。”如症见低热难退,手足心热甚于手足背,口干咽燥,神倦欲眠,或心中震震,脉虚细或结代可用加减复脉汤。 总之,绛舌所反映的病候有虚实之分,纯绛鲜泽及绛而干燥,均为心营热盛。光亮如镜或干枯不荣则为胃肾阴津枯竭。同时,还需察其有苔或无苔,兼有黄苔者为邪热人营而气分之邪未尽,上罩有粘腻苔垢者,则为热在营血而兼痰湿秽浊之气。 (3)紫舌 紫舌一般由绛舌发展而来,常为营血热毒极甚的征象。 1、绛紫起刺(杨梅舌): 特征:舌色绛紫,满布棘刺,状如杨梅。 意义:血分热毒极盛,多见于烂喉痧。 治疗:凉血解毒。如烂喉痧高热不退,丹痧密布,或紫赤成片,口渴,烦躁,方用清瘟败毒饮,或凉营清气汤。 2、紫晦而干(猪肝舌): 特征:舌色紫晦而干,状如猪肝,口角出血。 意义:肝肾阴竭之危候,示预后不良。 叶天士说:“若紫而干晦者,肾肝色泛也,难治。” 章虚谷说:“其晦而干者,精血已枯,邪热乘之,故为难治。肾色黑,肝色青, 青黑相合而现于舌,变成紫晦,故曰肾肝色泛也。” 治疗:滋养肝肾。临床治疗颇为棘手,吴坤安称:“舌形紫晦如猪肝色,绝无津液者为枯,舌形敛缩,伸不过齿为萎,此肝肾已败,不治。” 3、紫而瘀黯,扪之潮湿: 特征:全舌紫而瘀暗; 意义:温病兼夹瘀伤蓄血。 治疗:当于方中加入活血化瘀之品。正如叶天士说:“再有热传营血,其人素有瘀伤宿血在胸膈中,挟热而搏,其舌色必紫而暗,扪之湿,当加入散血之品,如琥珀、丹参、桃仁、丹皮等。” 此外,舌色淡紫而青滑为阴寒之征,有恶寒、肢冷、脉微等一系列虚寒征象,与温病紫舌属热者截然不同。 总之,紫舌所反映的病候有虚实之别,焦紫起剌为热毒极盛,紫而瘀暗为兼瘀血,属实证。紫晦干枯为肝肾阴竭,属虚证。至于紫而青滑多属虚寒,温病中较少见。 三、辨舌态 辨形态观察舌体形态的变化,在辨证中具有一定的参考价值。简述如下: ① 舌体强硬:为气液不足,络脉失养,有动风趋势。 ② 舌体短缩:系内风扰动,痰浊内阻的征象。 ③ 舌卷囊缩:指舌体卷曲,兼阴囊陷缩,是病入厥阴的危险征象。 ④ 舌体痿软:指舌体痿弱乏力,不能伸缩或伸不过齿,为肝肾阴枯将竭的征象。 ⑤ 舌斜舌颤:多为肝风内动之候。 ⑥舌体胀大:兼黄腻苔垢满布者,系湿热蕴毒上泛于舌的征象。 |
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