真武汤加味治疗COPD案思考

首诊-面诊：2012-7-20 男，72岁

主诉：反复咳喘、痰多15年。

 刻下症见：咳白色痰，质稀带泡沫，久行则气喘难续，平地行走快亦即喘，可平卧睡觉，伴头晕，汗出多，疲惫，心慌，自觉胃蠕动，夏日亦穿长袖衣服，常双下肢肿胀，四处求医，中西兼治，效果不佳，曾服桂枝汤加减、小青龙汤、桂附八味丸加减等，服小青龙汤、八味丸等月余时可控制发作，但一停药即又发。现需每2-3天即吸氧一次。生活质量低，不能劳作。

      二便调，胃纳较差，食不知味。舌淡红苔薄白腻，脉右浮弦，左沉弦。

       诊断：喘证

病机：阳虚水泛，上凌心肺

治法：温阳固本，散寒化水

拟方：真武汤加味

处方：茯苓40       桂枝15     白术15

      炙甘草10     白芍15     生姜3片

      熟附子10（不先煎）肉桂5焗服

      加水约1000ml煎煮至约150ml，调两调羹蜂蜜温服

      红参20 另炖兑服，两剂药，日一剂

按：开始亦想用小青龙汤，但其说服小青龙则效，停则发，说明患者虽有痰饮之实处，但本虚亦甚，且小青龙汤于实证确有疗效，而小青龙汤病位主要在于太阴或太阳，更适用于病性偏实之人，但于实中有本虚已较重之人却无疑饮鸩止渴，故越服则元阴元阳越耗，故该患者不仅为实饮，而当为虚中夹饮，虚则侧重在少阴而非太阴，故小青龙汤不是很合适，所以选方真武汤为底方，另加桂枝合苓桂术甘汤方义增强化饮力度，用蜂蜜调服是欲药力缓而和中，另亦可制附子之毒性。另顾其元气已虚，用红参以培元固本（张景岳有肾虚作痰之说，其重用熟地亦为此意，肾气足则肾水不外越而为痰患）。

二诊-面诊：2012-7-22

咳喘、痰均明显减轻，胃纳转佳，舌脉同前。

处方：上方加肉桂3

三剂药日一剂

三诊-电诊2012-7-25：咳喘、痰，头晕、心慌均明显减轻，纳佳，但口干，恐温药伤阴，减少肉桂及红参用量，加麦冬、西洋参养阴。

 茯  苓40     桂枝15     白术15

     炙甘草10     白芍15     干姜5

     麦  冬15     熟附子10（不先煎）

     肉桂2（焗服）

     西洋参、红参各10克  另炖兑服  

     五剂药

四诊-电诊2012-8-1：诸症继续减轻，口干亦除，早上可行走散步亦不咳喘，痰亦大大减少。

     上方干姜改为10克，加北芪60

     五剂药。

     另嘱其早晚用生姜煮水泡脚。

五诊-电诊2012-8-5：诸症皆减，仍有稍许咳喘，痰不多，仅少许头晕，服上药前不可看电视已一年余，现可看电视亦不头晕，仅每于下午4点左右心慌，但程度亦轻，汗出减少。服药以来不需再吸氧。

 茯  苓60     桂枝15     白术15

    炙甘草15     白芍30     干姜10

    麦  冬15     北芪60     熟附子10（不先煎）

    肉桂2（焗服）

    西洋参、红参各10克  另炖兑服  

    五剂药。

六诊-电诊  2012-8-20  因服上药症状稳定，自行连续服16剂，近十天嘴唇辣痛，口干。余症稳定。此时唇痛口干，为阴伤，改益气养阴、温化痰饮法。苓桂术甘汤+芍药甘草汤加味：

  茯  苓30     桂枝15     白术15

      炙甘草15     白芍30     竹叶10

      麦  冬15     北芪30      生地10

      西洋参20克  另炖兑服  

     两剂

七诊：面诊：  2012-9-4 诸症明显改善，可自理生活，体重减轻3.5Kg，下肢水肿已明显消除，估计这减轻的体重是所消除的水液，口干、嘴唇辣痛除，但仍有痰。 处方：茯苓40 桂枝15, 白术15 炙甘草10 干姜10 防风15 天冬15 北芪60 法夏15 陈皮15 北杏仁15，红参5（另炖）

       2012-9-26 诉服上方两剂药后口干口苦，自行停服，改为用五指毛桃、牛大力等煲汤食疗。可能上方过温伤阴故口干口苦，改为健脾益气养阴兼化痰。处方：茯苓20 白术15，甘草10 党参20 沙参20 北芪30 瓜蒌皮15 北杏仁15 苏子5

       此时老年人水肿已消，阴邪渐除，“年过四十，阴气自半矣”，虽然其有阳虚，但老年人阴也需注意顾护，用药不可一味过温！

       此后以真武汤加人参（受寒发作较重时）、桂枝加杏子厚朴汤（受寒发作较轻时）、四君子汤（缓解期）等方加减（时加养阴药防伤阴）间断服用约两年余，嘱其平时用牛大力、五指毛桃、北芪等煲汤食疗，咳痰、喘均得到很好的控制，甚至可进行农活劳作下地耕田，今年五一回家因他病再次接诊，患者诉自15年8月份停药以来均未见喘咳发作，生活可自理，无明显不适。且观其气色及精神均尚可，嘱其注意避风寒、饮食调节。

        思：此案借鉴前医的路子，用真武汤加味取效。慢性阻塞性肺疾病（C0PD）是呼吸科常见疾病，从脏腑辩证角度看，多和肺脾肾相关，此案中用真武汤取效而非小青龙汤实在值得思考，小青龙汤为治疗咳喘的常用方剂，张老常用此方治疗COPD及慢支，并取得较好的效果，张老常告诫我们治病要“知常达变”，小青龙汤终究散寒化饮有力，而固本不足，此人初诊时咳喘并作，而疲惫汗出纳差，心慌脚肿，脉右浮弦为有表风寒不解，而里阳虚不制水，此时病已至少阴，非在太阴或太阳，所以用小青龙汤散其表寒故可解一时之急，但少阴有寒不解则终不能断根，而服八味丸则一味固少阴之本而散寒不足，所以也不能解决问题，此时需顾护少阴阳气兼散寒饮。而在《伤寒论》中第316条言“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”可见真武汤可以治疗少阴阳虚水泛所引起的咳喘，但真武汤毕竟温散有力，但终究补虚不足，所以加人参以固本。此后亦以真武汤加人参或四君子汤加减顾护其本，待少阴寒散、中土健运则痰饮消，所以能获得较长时间的缓解。但治疗过程中出现伤阴情况，这在老年人中尤为值得注意，比较年事已高之人即使存在阳虚水停，但此时其人虽有水停，但毕竟其阳不化津，体内所需之津液也是不足的，借用西医的思路，在心衰的病人中，有部分病人虽然水肿，但是由于水液分布异常，或者利尿剂的过量使用，也有可能存在“有效血容量不足”的情况，此时不能盲目利尿，反而要适当适量补液，其实中医和西医不少地方是有类似的东西，此时虽然有阳虚水停，但正是因为水停而脾肾不能运化津液于人体周身，故其实其他地方还是阴不足，若一味温阳散饮，而不能及时补充津液，可能出现阴伤，最后反而阴阳两伤而水停的复杂局面，所以温阳待饮去七八也需及时顾护阴液，这是这个案例治疗过程中的一个值得反思的地方。

       张老常言《伤寒论》有个重要的思想就是“保胃气、存津液”，这个思想在众多疾病中均具有临床实用价值，而在COPD的缓解期其实也是适用的，虽说痰饮为患往往为其喘咳之诱因，而化痰散饮之药多辛散，“辛甘发散为阳”，若长期使用伤阴难免，也容易耗损脾胃之气，所以在最终还是要落实到脾胃上来，顾护脾胃以缓图，并时刻注意顾护阴液，毕竟“肺为娇脏”，肺阴伤则疾难除。