龙野一雄论经方证治（十七）：急性肺炎与治疗详解（1）

龙野一雄简介：1905-1976，日本著名汉方医家、医史学者，主要著作有《伤寒论金匮要略解说》《汉方入门讲座》《汉方处方集》《新撰类聚方》《日本医学史》《汉方医学大系》等。

急性肺炎与治疗详解（1）

在此一并讲述支气管肺炎、大叶性肺炎的治疗方法，也包括毛细支气管炎。急性肺炎基本临床病像大体有如下四种类别：

类别一类似于急性支气管卡他性炎症，具有表证和咳嗽喀痰等呼吸系统症

状。其治疗方法与急性支气管炎完全相同，可以参照处理，不再重复赘述。

类别二 症状比一般急性支气管炎严重，且加之胸痛、呼吸急迫等。

类别三加之心功能不全等合并症状。

类别四 引起脑部症状。

类别三、四必须注意在具有肺局部症状同时，全身症状也突出表现出来。青霉素类、磺胺类药对所有类型都有效，但是单独使用青霉素类、磺胺类药物有效的是类别一、二，这是此类药物具有的抗菌作用的限度。类别三、四出现合并症时，抗生素类药物并非直接有效，仍然是过去就有的洋地黄类药物起作用。现代医药对于脑部症状尚无积极有效的药物。

对于这种情况，从汉方医学立场看，即使有些汉方药物具有一定的抗菌作用，但其成分含量轻微，很难期待其直接的抗菌作用。不如说汉方药物是从调整身体机能方面来对应身体所出现的变化，从结果上可以推定其作用是使组织、体液方面让身体处于不利于细菌繁殖的状态。

类别一 

参照急性支气管炎。

类别二 

发热症状、呼吸系统症状严重，加之有胸痛、呼吸急迫，胃肠道功能障碍的场合。

从汉方角度来看这些症状表现，可分为胸部有热（可再分虚、实）和平素体质有寒（可再分为呈现寒性症状者与呈现假热症状者）者，进一步还可分为表证（表热或表寒）残存者，或表证已解除者。

咳嗽可以解释为因热邪导致气上冲而引起的症状。呼吸急迫亦相同。

痰可以解释为里水（这种场合为胸部水分过剩）随气上冲而外出所形成。

另，所谓胸部之实，即伴有着紧张的病态。该病态与热或寒相结合而成热实、寒实。

上述多种条件进行组合，形成非常复杂的病像。现将临床遭遇最多的汉方证型归纳如下。

第1证型 表热里水      小青龙汤、小青龙加石膏汤、大青龙汤等

第2证型 里水热实      小陷胸汤、大陷胸汤、桔梗白散

第3证型 热致津伤水乏  竹叶石膏汤、白虎加人参汤

第4证型 上（胸）实热  小柴胡汤、大柴胡汤

第5证型 上（胸）虚热  栀子豉汤、栀子甘草豉汤、柴胡桂枝干姜汤、炙甘草汤

第6证型 虚寒          真武汤、桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤、茯苓四逆汤

第1证型 表热里水 

可以考虑为有表热症状，同时热邪导致里水上冲而出现咳痰。表热症状有发热，或头痛，或恶寒等，脉象呈浮数。表热可再细分虚实，表热虚者如感冒部分所述可使用桂枝剂，这类方剂以小青龙汤为代表。咳嗽伴有湿性喘鸣。有时也伴有胸痛。若热邪导致强烈气上冲，出现剧烈咳嗽，因而感觉口干的场合，可加石膏，即为小青龙加石膏汤。

若为表热实者，仍可使用感冒部分所述之桂麻剂，可选用这类方剂的大青龙汤。大青龙汤证的热势最强，故常伴有烦躁。若在脉象加以区别，小青龙汤与小青龙加石膏汤仅为浮数，而大青龙汤必是浮紧数。小青龙汤有时可汗出但大青龙汤肯定无汗出。二者相比较，感觉大青龙汤证所有症状更显著，病情更重，其着眼点在于烦躁、无汗、脉紧。

第2证型 里水热实 

是陷胸剂的主治类型，对有里水者，大陷胸汤中有芒硝甘遂，小陷胸汤中有半夏瓜蒌实，胸痛、粘痰也可用里水解释，陷胸剂针对的结胸由水导致，对于大陷胸汤证条文也提示出“但结胸无大热者，此为水结在胸胁也”。热者指有发热症状，大陷胸汤证也记述“结胸热实”、“热结于里”等，小陷胸汤则记述脉浮滑，此为热的脉象。但此处之热非表热而是里热，所以大陷胸汤用大黄、小陷胸汤用黄连以对应其热。

所谓实，可表现为胸部紧张感明显，心下部位腹壁紧张度增强，脉亦呈紧象，根据这些证候进行判断。胸实因胸部塞滞而自觉胸内苦闷难受、甚至疼痛，呼吸也不通畅。

该类型以胸痛为主。胸痛多为自发性疼痛，咳嗽时胸痛加剧。痰粘稠不易咳断喀出，喀痰时胸痛加重。

大陷胸汤主证是胸痛和心下部位的紧张，因呼吸急迫、心中懊憹而不得安宁，表现为剧烈、很痛苦的咳嗽，痰粘稠不易喀出，脉沉紧。

小陷胸汤比大陷胸汤症状轻，有时只是咳嗽时胸痛。心下部位也紧张，但紧张程度较大陷胸汤轻。大小陷胸汤均可触及心下部位压痛。原则上大陷胸汤脉沉紧而小陷胸汤脉浮滑，但有时小陷胸汤证发热不高时亦脉沉。

除此之外，十枣汤可以用于胸痛，但我没有用十枣汤治疗肺炎的经验。

陷胸剂为热实结胸，另外还有一类寒实结胸。寒实结胸使用桔梗白散，应用于发热、咳嗽、粘痰、呼吸困难、胸中苦闷者。原则上脉象沉紧数，有时触得心下部位重度紧张，也有时紧张不明显。以痰聚留于胸导致的病痛状态为着眼点，对胸部自觉症状的呼吸困难、胸中苦闷有卓效。可是对于虚证，即脉象虚者绝对禁忌，不要忘记此为寒实结胸。寒易伴有水，且引起水的潴留。桔梗白散中的巴豆是温剂，具有散寒逐水的作用。

可以考虑第2证型是由第1证型发展而来的。若把与第2证型相关状态再分为两种情况。其中一种情况是相对于第2证型水分之过剩而呈现出水分缺乏的状态；另一种情况是与第2证型相似而轻微水分过剩者。

第3证型 热致津伤水乏 

口渴、呼吸急迫明显。其实际表现出白虎加人参汤主治的烦渴、脉洪大。此时即使有咳嗽也不是主症，即使有痰也是很少量的粘稠痰。发热感弥漫全身，干燥感强，呵呵气喘。舌唇都干燥，处于烦渴的状态，一直在饮水，水离不开嘴。白虎加人参汤的人参须尽量使用上等品。比白虎加人参汤热象更显著者为白虎汤，但白虎汤证在第2证型很少见，反而出现在第4证型。

与之相反，比白虎加人参汤更虚者为竹叶石膏汤。方中除人参外，还加有麦门冬等润燥剂。简要地说，竹叶石膏汤本质为，热伤阴津导致水分缺乏，偏于虚，因热引起的气上冲也是虚性表现。气上冲以呼吸急迫症状表现出来，呵哧呵哧地气短难受。汉方将上述病状称为虚羸少气、气逆等，这种表达方式可谓巧妙而得其要。气短出现口干，这也是水分缺乏所致。口干非主症，而是从属症状，这一点与白虎加人参汤相反。白虎加人参汤以热为主，而引起烦渴，竹叶石膏汤以气逆为主，引起少气。白虎加人参汤因热甚，故其脉象洪大，而竹叶石膏汤偏虚，故其脉象仅浮或仅大。

竹叶石膏汤因肺炎高热、轻度衰弱，有皮肤干燥倾向，有咳痰但不太严重，有呼吸急促、轻度呼吸困难征兆，口唇红赤干燥，口干，舌亦有干燥倾向，因存在上述症状而总想湿润口腔。一般无胸痛、无心下部位紧张。

比竹叶石膏汤更虚者，为炙甘草汤，炙甘草汤的应用可按照第3证型加之心脏衰弱的情况进行操作。

第4证型 上（胸）实热 

为胸实热，是柴胡剂主治之证，与第2证型相似，但在水分过剩方面有轻微不同。二者在症状上的差异总结如下。

   陷胸剂                              柴胡剂

结胸                                 胸胁满

心下部位重度紧张            肋弓下部紧张为主

胸痛明显                          胸痛轻微

有时咳嗽剧烈                    一般咳嗽

粘稠痰                            普通样痰

如所周知，柴胡剂亦可治疗水证，大柴胡汤中有半夏生姜枳实，小柴胡汤有半夏生姜人参，柴胡桂枝干姜汤中有栝楼根干姜，但这些药物与陷胸剂的甘遂、瓜蒌实无法比较。可考虑柴胡本身含有油性成分，当然有利水作用。

大柴胡汤用于重度实证，临床与大陷胸汤重要的区别为心下部位紧张明显。大柴胡汤亦可发生胸痛但不如大陷胸汤那样剧烈。在脉象上，大柴胡汤脉紧，而大陷胸汤脉沉紧。

肺炎的大柴胡汤证，有从胸跨及心下部或侧胸部难受或疼痛，高热，便秘，咳嗽，有时伴有呼吸困难。也有舌苔变化、食欲不振。当然还具有大柴胡汤特征性的肌肉型体质、心下部位紧张。有时也用于发生脑部症状时，见后述。大柴胡汤证在肺炎中出现的频率相对少。

小柴胡汤证频繁出现。其特征为多见呼吸系统症状和消化系统症状并发，至于以哪个系统症状为重点，并不一定，需要根据具体情况判断。出现弛张热或稽留热，胸部症状有胸部压迫、苦满感，或者不太剧烈的胸痛、侧胸痛等。为普通的咳嗽喀痰，一般情况下苔白、口苦粘腻，食欲不振。如果食欲旺盛则应当考虑不是本方适应证。一般没有呼吸困难，仅有胸部压迫感。胸胁苦满多见于右侧肋弓下，严重时波及两侧。大小便无异常。

这种状态可见于肺炎初期、中期，可以说就病期而言小柴胡汤的使用范围

很广。

      同为柴胡剂，柴胡加龙骨牡蛎汤有时用于发生脑部症状时，见后述。柴胡桂枝干姜汤用于陷入虚证状态时，将在下面的虚热证部分述及。

（待续）

      （译自《汉方入门讲座急性肺炎》，收载入《龙野一雄论经方证治（呼吸系疾病篇）》）

附:“王宁元汉方与腹诊译介”文汇系列

书1，《伤寒派腹诊论著选译（一）》，6万字，现代汉方大家对伤寒派腹诊最具权威性论述。

书2，《龙野一雄论经方证治（呼吸系疾病篇）》，9万字，龙野一雄先生经方治疗呼吸系疾病论著与医案。